Дизентерия у детей

Дизентерия — инфекционное заболевание, возбудителями которого являются бактерии, объединенные в группу шигелл, и характеризующееся преимущественными признаками поражения толстой кишки и общей интоксикации организма.

Международной классификацией возбудители дизентерии делятся на 4 подгруппы:

  1. шигелла Григорьева—Шита;
  2. шигелла Флекснера;
  3. шигелла Бойда;
  4. шигелла Зонне.

Устойчивость к окружающей среде у различных представителей этих бактерий различна. Наиболее устойчивы шигеллы Зонне, а наименее — шигеллы Григорьева—Шиги. В отношении воздействия прямого солнечного света, высокой температуры, дезинфицирующих средств устойчивость дизентерийных микробов невелика. Но при благоприятных условиях (высокой влажности, отсутствии света, умеренной температуре и т. д.) дизентерийные бактерии сохраняют свою жизнеспособность в течение относительно длительного времени: в воде — 5—9 дней, в почве до 3 мес, на посуде, влажном белье — недели и даже месяцы, а также на продуктах питания — много дней, особенно шигелла Зонне.

Источником заражения дизентерии у детей является больной дизентерией или носитель. Путь передачи заболевания фекально-оральный, а именно — контактно-бытовой (шигеллы Григорьева—Шиги), водный (Флекснера) и пищевой (Зонне). Больной становится заразным с первого дня заболевания, так как выделяет с испражнениями огромное количество бактерий. Резервуаром длительного сохранения возбудителей являются больные стертыми, атипичными формами заболевания, а также больные хронической формой дизентерии. Есть еще и так называемые здоровые носители, которые выделяют дизентерийные палочки, но не имеют клинических проявлений болезни. Для грудных детей источником инфекции являются чаще всего матери, кормящие грудным молоком, и другие ухаживающие за ними лица. Дети чаще взрослых являются распространителями дизентерии. Это можно объяснить тем, что у них менее развиты гигиенические навыки, также отмечено, что они чаще болеют стертыми формами, которые не всегда распознаются, и достаточно часто дизентерия у них принимает хроническое течение.

Механизм развития дизентерии у детей

В большинстве случаев это контактно-бытовой путь. Заражение происходит через рот. Главную роль в передаче инфекции играют руки — как больного, так и восприимчивого здорового человека. Больной или реже носитель своими руками, загрязненными фекальными массами, касаясь различных предметов, заражают их. Это могут быть различные вещи: игрушки, посуда, белье, дверные ручки, поручни в транспорте и т. д. Восприимчивый же человек, берясь за эти вещи, переносит возбудителей на свои руки, а затем в рот. Восприимчивость к заболеванию достаточно высока, но зависит от многих факторов: дозы возбудителя, состояния общего и местного иммунитета и др.

Огромную роль в передаче инфекции дизентерии данным путем играют мухи как механические переносчики возбудителей. Именно поэтому, особенно в летнее время, рекомендуется максимально оберегать пищу, напитки, детские игрушки и т. д. от мух.

Так как входными воротами инфекции является пищеварительный тракт, то при попадании туда возбудителей возможно различное развитие заболевания, в зависимости от функционального состояния желудочно-кишечного тракта, дозы возбудителя, состояния иммунитета. В одних случаях возбудитель погибает в верхних отделах желудочно-кишечного тракта под воздействием разрушающего действия желудочно-кишечных ферментов, и заболевания не возникает. В других случаях, при хорошем местном иммунитете, возбудитель проходит через кишечник и выделяется с каловыми массами в окружающую среду, также не вызывая заболевания. Если же по каким-либо причинам организм становится восприимчивым к заболеванию, то в ответ на внедрение шигелл развивается клиническая картина болезни. Имеет также значение массивность дозы клеток-возбудителей. Если микробных клеток много (как правило, это происходит при заражении через продукты питания), то и погибает их много, при этом выделяется эндотоксин в больших количествах, что проявляется клинической картиной пищевой токсикоинфекции: короткий инкубационный период, выраженность явлений интоксикации. Преобладают проявления поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта: головная боль, повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в верхних отделах живота. Через 1—3 дня поражение желудка заканчивается, и организм либо освобождается от возбудителей, либо, при низкой сопротивляемости организма, будет вовлечен толстый кишечник, когда микробы, достигая толстой кишки, внедряются в клетки ее эпителия, нарушая при этом синтез белков и обмен витаминов. Происходит нарушение целостности слизистого слоя, часть клеток отмирает, образуя очаги некроза, тем самым способствуя развитию болезни.

Клинические проявления дизентерии у детей

Клиническая картина заболевания зависит от индивидуальных особенностей организма и представляет большое разнообразие. В развитии инфекционного процесса возможен любой уровень — от транзиторного носительства до инфекционно-токсического шока. Инкубационный период в основном длится 2—3 дня, но может быть сокращен до нескольких часов при пищевом пути заражения либо растянуться до недели в случае контактно-бытового пути попадания возбудителей.

Классификация

По длительности течения.

  1. Острая дизентерия (длительность 1—4 недели).
  2. Затяжная дизентерия (длительность 1,5—3 мес).

По степени тяжести.

  1. Легкая.
  2. Средней тяжести.
  3. Тяжелая.

Бактерионосительство.

  1. Реконвалесцентное (после заболевания).
  2. Транзиторное (постоянное).

При дизентерии у детей температура тела нормальная или субфебрильная, признаки интоксикации выражены незначительно — больные жалуются на слабость, снижение аппетита. Появляются незначительные схваткообразные боли в животе, преимущественно в левой подвздошной области, усиливающиеся при дефекации. Частота стула редко превышает 7—10 раз в сутки. После акта дефекации часто остаются тянущие боли внизу живота. Через 7—10 дней обычно наступает выздоровление.

При среднетяжелой форме колитического развития болезни характерные симптомы выражены более четко, но, как правило, местные проявления преобладают над общими. На фоне головной боли, недомогания, чувства познабливания, слабости, повышения температуры до 38—39 °С в первые 2—3 часа от начала заболевания появляются кишечные расстройства в виде острых позывов на дефекацию. В дальнейшем возникают схваткообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации, частота стула от 10 до 25 раз в сутки. Стул вначале носит каловый характер, но на фоне учащения дефекаций каловый характер стула теряется, каловые массы становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, иногда гной. Частыми становятся ложные позывы на дефекацию, нередко наблюдается метеоризм. В этот период осмотр стула более ценен, чем осмотр больного. В разгар болезни стул даже может приобретать вид так называемого «ректального плевка», то есть состоять только из слизи и крови в виде прожилок. На фоне расстройства кишечника нарастают и общие симптомы интоксикации — язык покрыт густым налетом, нарастает слабость, адинамия, больные становятся раздражительными, могут наблюдаться головокружения, иногда приводящие к кратковременным обморокам. Продолжительность интоксикации при данной форме заболевания длится 4—5 дней, но может затягиваться до 3—4 недель. Стул у детей восстанавливается к 10—12 дню от начала заболевания. Морфологические же изменения в кишечнике восстанавливаются только через 1—2 мес. после клинического выздоровления.

При тяжелом течении заболевания у детей на первое место выступают симптомы интоксикации с явлениями нейротоксикоза. Дефекация доходит до 30—40 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и свойственный им запах, они состоят из густой слизи с примесью крови, в более тяжелых случаях слизь становится мутной, в ней определяется примесь гноя. У детей раннего возраста примесь крови — менее постоянный симптом, и кровь обычно вкраплена жилками в комках слизи. Акты дефекации сопровождаются сильными схваткообразными болями в животе, а после них долго остаются тянущие боли, также часты ложные позывы на дефекацию. Возможны у детей тошнота и рвота. Язык обложен, кожа бледная. Пульс малый и частый, артериальное давление понижено, как максимальное, так и минимальное, развивается сердечно-сосудистая слабость. Отмечается похолодание конечностей, дыхание становится учащенным и глубоким. При явлениях нейротоксикоза больной подавлен, угнетен, глаза запавшие, взгляд тусклый, возможны менингеальные знаки и клоникотонические судороги. Сознание бывает помрачнено. Высокая температура обычно появляется с первого дня и держится несколько дней, затем постепенно нормализуется. Неблагоприятным симптомом является упорная икота. Стул может восстановиться при данной форме заболевания только к 6-й неделе, а морфологическое восстановление кишечника может затягиваться до 3— 4 мес.

Если более 3 мес. высевается один и тот же возбудитель и нет явной тенденции к выздоровлению, то можно говорить о хроническом течении заболевания. Примерно в 2—5% случаев дизентерия принимает хронический характер. Способствуют этому такие факторы, как снижение иммунореактивных свойств человека, сопутствующие болезни органов пищеварительной системы, протозойные и глистные инвазии, неадекватное (поздно начатое, нерационально проводимое и незаконченное) лечение, как в остром периоде, так и в период реконвалесценции, развитие кишечного дисбактериоза, несоблюдение правильного режима питания, неблагоприятные условия внешней среды. Искусственное вскармливание у детей раннего возраста также способствует развитию хронической дизентерии.

Воздействие ослабляющих организм факторов, таких, как присоединение различных заболеваний, суперинфекция, развившиеся осложнения, способствует проявлению рецидивов болезни. В период обострения у больных отмечается учащенный, кашицеобразный стул с патологическими примесями в виде слизи и прожилок крови. Возникающие боли в животе могут быть связаны не только с актом дефекации, но и возникать при тряске, ходьбе, изменениях положения тела. Характерно наличие острых и ложных позывов на дефекацию. Период ремиссии может не наступать долгое время, а дисфункция кишечника носить стойкий характер. Такое расстройство функции кишечника в своей основе имеет не только глубокое поражение всего желудочно-кишечного тракта, но и вовлечение в процесс других органов пищеварения — поджелудочной железы, печени. Отсюда и такие жалобы, как урчание в животе, метеоризм, чувство дискомфорта, снижение аппетита, непереносимость некоторых видов пищи (молока, продуктов, богатых грубой клетчаткой или вызывающих брожение, пряностей), чрезвычайная чувствительность к нарушению пищевого режима. Такое вовлечение в процесс пищеварительных органов ведет к нарушению всасывания в пищеварительном тракте, но преобладающим всегда остается поражение толстого кишечника.

У детей в возрасте до двух лет клиника дизентерии имеет существенные особенности. Как правило, у детей в возрасте до 1 года не встречается токсическая форма болезни, но у них гораздо чаще возникают вторичные токсикозы, основанные на глубоких нарушениях обмена веществ и являющиеся следствием разнообразных влияний как инфекционного, так и неинфекционного характера.

В этом возрасте слабо и неполно выражен колитический синдром. Стул обычно сохраняет каловый характер, но жидкий, с примесью слизи и изредка крови. Нередко примеси слизи и крови и вовсе отсутствуют в кале. Стул приобретает диспепсический характер. Во время дефекации ребенок кричит, лицо у него краснеет, часто бывает такое явление, как податливость заднепроходного отверстия: при раздвигании ягодиц оно раскрывается. Это происходит вследствие пареза сфинктера, зияние же заднепроходного отверстия наблюдается редко. Живот вздут.

У детей раннего возраста нет соответствия между тяжестью интоксикации и выраженностью симптомов со стороны кишечника. Резкое расстройство обмена является особенностью детей этого возраста. Возникают глубокие нарушения водно-минерального и белкового обменов, вызываемые ядовитыми продуктами эндогенного происхождения. Рвота часто приобретает неукротимый характер, стул частый, водянистый. Возникает дефицит воды и солей, либо равномерный, либо с преобладанием того или другого. Идет нарушение ферментативно-окислительных процессов. При недостаточности солей калия и магния отмечается нарушение нервно-мышечной возбудимости и обмена белков и углеводов. Ребенок адинамичен, угнетен, развивается функциональная недостаточность сердца, угнетается моторная функция желудочно-кишечного тракта (метеоризм, появляющийся вследствие пареза кишечника, бывают даже явления паралитической непроходимости). Наблюдаются изменения со стороны электрокардиограммы. Сознание может нарушаться. При присоединении вторичной инфекции (чаще респираторно-вирусной) токсикоз может развиться и в поздней стадии болезни. В условиях жаркого климата дизентерийный токсикоз всегда протекает тяжелее.

Стертая форма болезни может встречаться при всех формах дизентерии. При этой форме клинические проявления болезни к незначительны и кратковременны: стул может быть кашицеобразным, боли в животе слабо выражены, общее состояние мало нарушено. Диагноз, как правило, ставится на основании лабораторных исследований и характерных изменений на стенке кишки при ректороманоскопии.

Диагностика дизентерии у детей

Диагностика дизентерии у детей представляет определенные трудности. Инкубационный период короткий, начало острое, многократная рвота, боль локализуется в верхней части живота, где при осмотре определяется напряжение брюшной стенки. Стул жидкий водянистый, но без примеси слизи и крови. При тяжелом течении у маленьких детей быстро нарастают признаки токсикоза и обезвоживания, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Существенное диагностическое значение придается серологическим методам исследования.

Холера клинически проявляется быстро прогрессирующими признаками обезвоживания и обессоливания организма (черты лица заостряются, глаза западают, склеры тусклые, тургор кожи нарушается), стул частый, обильный, водянистый, без запаха, в типичных случаях приобретающий вид «рисового отвара».

В постановке диагноза «дизентерия» у детей большое значение имеют эпидемиологические данные, и решающее — обнаружение холерных вибрионов в рвотных массах и испражнениях.

Исключительное значение имеет распознавание острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые протекают под клинической маской дизентерии. Прежде всего речь идет об аппендиците. Боль в животе, как правило, является первым признаком этого заболевания. Нередко бывает и расстройство стула, но частота его не превышает 5—6 раз в сутки, и в нем отсутствуют патологические примеси. Боль в животе является доминирующим фактором, чаще всего носит постоянный характер и локализуется в правой подвздошной области. Нет ложных и острых позывов на дефекацию. В анализе крови отмечается значительное повышение количества лейкоцитов.

Внезапное начало дизентерии у детей, резкое беспокойство у маленьких детей должны настораживать в плане возникновения кишечной инвагинации. Стул состоит только из слизи, возможна примесь крови, отмечается задержка стула и газов. Нет признаков интоксикации, температура остается нормальной. Пальцевое исследование прямой кишки, рентгеноскопия органов брюшной полости помогают диагностике этого заболевания.

Определенные трудности представляет диагностика дизентерии у детей раннего возраста с синдромами, сопровождающимися нарушением всасывания в кишечнике (целиакия, муковисцедоз и другие). В этих случаях решающая роль принадлежит специальным лабораторным методам исследования, которые оценивают в сочетании с клинико-эпидемиологическими показателями.

При дифференциальной диагностике дизентерии с любым схожим по клинике заболеванием следует учитывать данные эпидемиологического анамнеза, а для постановки окончательного диагноза еще и учитывать результаты дополнительных (инструментальных, лабораторных и других) методов исследования.

Прогноз дизентерии зависит у детей от состояния иммунных сил организма, возраста больного, своевременно начатого адекватного лечения. Смертность наиболее высока у детей раннего возраста. Это связано с тем, что течение болезни может быть отягощено гипотрофией, рахитом и другими сопутствующими заболеваниями, наличием гельминтозов, присоединением осложнений (пневмонии, отиты и др.).

Лечение дизентерии у детей

Залог успешного лечения дизентерии лежит в правильно и грамотно организованном комплексе мероприятий по режиму, уходу, лечебному питанию, медикаментозному лечению больных. Форма болезни и степень тяжести течения определяют выбор средств и длительность их применения. Обязательной госпитализации подлежат дети с тяжелым и среднетяжелым течением, ослабленные, а также если невозможно на дому обеспечить в полном объеме противоэпидемические мероприятия.

К важнейшим принципам ухода за больными можно отнести создание оптимальных условий, благоприятствующих повышению сопротивляемости организма детей, а также способствующих восстановлению компенсаторных функций организма. Следует уделить особое внимание согреванию маленьких детей, особенно страдающих гипотрофией и больных токсической формой. Должно быть правильно организовано время сна и бодрствования, пребывания на свежем воздухе, создана обстановка, повышающая эмоциональный тонус больных.

Немаловажное значение имеет правильно подобранная диета. При назначении диеты надо индивидуально учитывать возрастные особенности ребенка, тяжесть состояния, длительность болезни. Детям старше 1 года с тяжелым течением болезни в первые дни показана водно-чайная диета на 8—12 ч в зависимости от состояния организма (ослабленным и истощенным детям такую диету назначают с осторожностью и не более чем на 8 ч, а крепким, упитанным детям можно продлить даже до 24 ч по показаниям для разгрузки кишечника и подавления патогенной флоры).

Для проведения такой диеты рекомендуются следующие жидкости: физиологический раствор, 10%-ный раствор глюкозы, крепкий, содержащий сахар чай, чай с лимоном, слабоконцентрированные соки, отвары ягод, овощей, плодов. При наличии многократной рвоты рекомендуется 2%-ный содовый раствор, 100—200 мл в сутки. Рекомендуется поить ребенка той жидкостью, которую он охотно принимает, малыми порциями, каждые 10—15 мин. После водно-чайной диеты можно использовать кисломолочные смеси, а с 4—5-го дня болезни в протертом виде уже можно давать кашу, картофельное пюре, морковь, молотое мясо, творог, сливочное масло, пшеничный хлеб в виде сухарей. Вторые блюда должны быть приготовлены на пару.

Детям со средней тяжестью и легкими формами дизентерии в возрасте старше года чайную диету назначают на 6—8 ч, а затем дают блюда, шалящие желудочно-кишечный тракт. При нормализации стула детей старше 3 лет переводят на физиологический стол, за исключением черного хлеба и грубой клетчатки.

У детей грудного возраста при тяжелой форме дизентерии с выраженными симптомами токсикоза и обезвоживания после водно-чайной диеты (8—24 ч) назначается сцеженное грудное молоко, а при его отсутствии — кефир либо ацидофильное молоко. Недостающее по объему количество пищи обязательно должно дополняться различными жидкостями (чай, глюкоза, физ. раствор, отвары овощей и фруктов). В дальнейшем при улучшении общего состояния и отсутствии рвоты на 2—3-й день возможно прикладывание ребенка к груди и увеличение объема разового приема пищи с удлинением промежутка между кормлениями. При вновь появившейся рвоте, потере аппетита, снижении тургора тканей и других токсических симптомах нужно немедленно уменьшить количество пищи и изменить ее качественно. А вот небольшое ухудшение характера стула не требует изменения питания.

При легкой форме дизентерии у детей грудного возраста пропускаются 1—2 кормления, а затем назначается женское молоко (при естественном вскармливании), кефир (при искусственном вскармливании), но не более 2/3 объема пиши. Недостающее количество дополняется жидкостью. В дальнейшем при улучшении состояния детям назначается физиологический стол.

При дизентерии любой формы нельзя на длительное время назначать неполноценную диету, так как она приводит к белковому голоданию или гиповитаминозу, которые могут усугублять воспалительный процесс в кишечнике.

Механически и химически щадящей, но полноценной в смысле содержания белков, жиров и углеводов, а также калорийности должна быть диета при затяжном течении дизентерии, сопровождающейся неустойчивым стулом.

Следствием ферментативных нарушений пищеварительных желез при дизентерии является резкое снижение аппетита. В этих случаях показано назначение различных ферментов.

Детям, оставшимся для лечения на дому, назначается та же диета, что и в стационаре.

Строго дифференцированно должна назначаться антибиотикотерапия, которая проводится в основном перорально и в возможно ранние сроки.

При наличии токсикоза и нейротоксикоза проводится комплекс неотложных мероприятий по восстановлению нарушенных функций организма.

Назначают препараты для усиления репаративных процессов слизистой оболочки кишечника, а также для стимуляции неспецифического иммунитета.

 

Симптоматическая терапия также имеет существенное значение в лечении больных дизентерией.

Профилактика дизентерии у детей

Общие санитарно-профилактические мероприятия имеют большое значение в борьбе с дизентерией. Это прежде всего благоустройство жилищ и санитарная культура населения, это борьба с мухами, правильная организация санитарного режима и медицинского обслуживания детей в различных детских учреждениях. Раннее выявление больных и их изоляция являются важными условиями для нераспространения инфекции. Из больницы выписывают детей не ранее чем через 3 дня после исчезновения клинических проявлений и однократного бактериологического исследования кала с отрицательным результатом.

А детей, посещающих детские учреждения, после двукратного отрицательного бактериологического исследования. За всеми детьми, переболевшими дизентерией, устанавливается диспансерное наблюдение участкового врача: после острой дизентерии — в течение 1 мес, а после хронической — в течение 3 мес. Выявление, санация и изоляция носителей также имеют большое значение, особенно работающих в детских учреждениях и на пищевых предприятиях.

Специфическая профилактика дизентерии пока находится в стадии разработки.

Добавить комментарий