Ферментопатии у детей

Синдром мальабсорбции — это синдром нарушения всасывания компонентов пищи в тонком кишечнике. Абсорбции, или всасыванию мономеров (жирных кислот, аминокислот, моносахаров и др.), предшествует гидролиз — расщепление пищевых полимеров (белков, жиров и углеводов) под воздействием пищеварительных ферментов. Нарушение гидролиза полимеров при недостаточности пищеварительных ферментов (дигестивных энзимов) называется синдромом мальдигестии, или синдромом недостаточности пищеварения. Часто встречающееся в клинической практике сочетание обоих видов расстройств — мальабсорбции и мальдигестии — предлагалось обозначать как синдром мальассимиляции. Однако в медицинской литературе традиционно называют мальабсорбцией все нарушения кишечного всасывания, вызванные как собственно патологией процесса абсорбции, так и недостаточностью пищеварительных ферментов. Синдромом мальабсорбции сопровождается целая группа заболеваний, в основе развития которых лежит наследственно обусловленная или вторичная (при патологии поджелудочной железы или других органов системы пищеварения) недостаточность ферментов.

На первом году жизни чаще всего синдром малъабсорбции является генетической наследственной патологией, наиболее известными наследственными ферментопатиями являются дисахаридазная недостаточность, целиакия и муковисцидоз.

Дисахаридазная недостаточность

Дисахаридазная недостаточность. Дисахариды — компоненты большинства углеводов. Процессы их переваривания обеспечиваются специальными ферментами кишечника — дисахаридазами. После гидролиза дисахаридов образуются моносахара, которые могут затем всасываться при помощи транспортных систем кишечника.

Непереносимость дисахаридов у детей обусловлена наследственным отсутствием или снижением активности одной или нескольких дисахаридаз кишечника, в результате чего происходит неполное расщепление дисахаридов в тонкой кишке. Перистальтическими движениями кишечника не полностью расщепленные дисахариды перемещаются в нижние отделы пищеварительного тракта, где под действием естественной микрофлоры переходят в органические кислоты, сахара и водород. Эти вещества снижают абсорбцию воды и солей из полости кишечника, т. е. пищевая кашица (химус) разжижается, и это приводит к развитию поноса у ребенка.

Симптомы первичной дисахаридазной недостаточности появляются у ребенка обычно сразу же после рождения. Для этой группы болезней характерно то, что с возрастом происходит некоторая компенсация нарушенных ферментативных функций и симптомы болезни смягчаются или вообще проходят.

Среди наследственных дефектов дисахаридаз наиболее известными являются недостаточность лактозы, сахарозы, изомальтазы, трегалазы.

Недостаточность лактазы объясняется мутацией гена, который отвечает за синтез лактозы, в результате чего этот фермент или не синтезируется совсем (алактазия), или синтезируется его малоактивная форма (гиполактазия). Поэтому при поступлении лактозы в кишечник она полностью не расщепляется неполноценной лактозой, и развиваются характерный симптом мальабсорбции — диарея.

Лактоза — основной компонент молока, в том числе женского, поэтому лечение тяжелых форм недостаточности лактозы у грудных детей представляет собой достаточно трудную задачу.

Лактозная недостаточность проявляется с первых дней жизни ребенка, как только он начинает питаться. Выделяют две формы дефицита лактозы.

Первая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Холцел) отличается более доброкачественным течением. У новорожденных с этой формой болезни появляется пенистый водянистый стул с кислым запахом уксуса или забродившего вина, возможны прожилки слизи в кале. Слышно урчание в животе, выражен метеоризм, газы отходят обильно. Общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, аппетит не нарушен, дети хорошо сосут, масса тела нарастает нормально.

Некоторые дети достаточно хорошо переносят небольшие количества лактозы, поносы появляются у них только при поступлении ее в количествах, с которыми не способна справиться лактоза с пониженной активностью. При благоприятном течении симптомы заболевания полностью исчезают после исключения из питания новорожденных молока. К 1—2 годам жизни лактозная недостаточность компенсируется в той или иной степени. При тяжелом течении, присоединении вторичной инфекции возможно формирование обменных нарушений и хронических расстройств питания, которые не проходят с возрастом.

Вторая форма (врожденная непереносимость лактозы типа Дюранд) характеризуется злокачественным, более тяжелым течением. После первого кормления у ребенка появляются водянистый стул, рвота. Рост и прибавка в весе замедлены. Со временем развиваются тяжелые обменные нарушения, поражаются почки, нервная система. Могут быть геморрагические расстройства. Рвота в некоторых случаях упорная (напоминает рвоту при пилоростенозе), приводящая к обезвоживанию ребенка. Лечение при помощи безлактозной диеты малоэффективно.

Основным компонентом лечения дефицита лактозы является перевод ребенка на искусственное вскармливание с использованием специальных смесей. В настоящее время имеется высокий ассортимент питательных смесей с низким содержанием лактозы или ее отсутствием (низколактозные и безлактозные).

Низколактозные смеси назначают при гиполактазии. Содержание лактозы в них составляет обычно 1—20%, остальные углеводы смеси представлены декстрин-мальтозой, сахарозой, глюкозой. Это такие смеси, как «Нутрилон низколактозный», «Хумана ЛП», «Нутрилак низколактозный». В случае отсутствия адаптированных лечебных смесей можно иногда использовать трехсуточный кефир после 7-го месяца жизни, а у детей первых 3 месяцев жизни — смесь типа В-кефира (2/3 трехсуточного кефира и 1/3 рисового отвара) с добавлением 5%-ной глюкозы или фруктозы.

При алактазии используют смеси, в которых не содержится лактоза. Эти смеси изготавливаются или на основе молочного белка (казеина), или на основе соевых белков и гидролизатов белков коровьего молока. К казеиновым смесям относятся «Ал-110», «Эдолак-Ф», «Бебелак ФЛ», «Портаген». На основе соевого белка изготавливаются смеси «Алсой», «Нутри-Соя», «Семилак-Изомил», «Фрисосой», «Эддасдй», «Хайнцсоевая смесь», «Хумана СЛ», «Энфамил-соя». Смеси на основе гидролизатов белков коровьего молока («Алфаре», «Прегестимил») лучше всасываются и способствуют хорошей прибавке массы.

Родителям необходимо знать о том, что лактоза содержится не только в цельном женском, коровьем и козьем молоке, но и во всех видах сухого молока, во многих кисломолочных продуктах (сметане), сгущенном молоке, а также в некоторых медикаментах в качестве наполнителя. Поэтому при назначении лекарства следует информировать врача об имеющемся дефиците лактозы и внимательно ознакомиться с аннотацией препарата.

В легких случаях непереносимости лактозы вместо молока дают молочные продукты и молоко, обработанное препаратами B-галактозидазы.

Детям с лактозной недостаточностью показаны продукты, содержащие фруктозу (овощные и фруктовые пюре), которая хорошо всасывается и не подвергается бактериальному брожению.

Кроме лечебного питания, в первые дни болезни коротким курсом (5—7 дней) назначают ферментативные препараты — креон, панцитрат и др. В течение 30—45 дней применяют пробиотики для нормализации кишечной микрофлоры (биовестин-лакто на сое, бактисубтил, «Хилак форте», «Линекс», лакто- и бифидум-бактерин).

Недостаточность сахарозы и изомальтазы чаще встречается вместе. У детей, находящихся на искусственном вскармливании, признаки дефицита этих ферментов отсутствуют. Симптомы заболевания появляются после употребления ребенком пищи, содержащей сахарозу и крахмал (как то: сахар, картофель, манная крупа, мучные изделия) при переводе его на искусственное вскармливание или после введения прикормов. У ребенка после приема такой пищи возникают пенистый водянистый стул, рвота. При тяжелой форме и нахождении ребенка на искусственном вскармливании смесями, содержащими сахарозу, рвота становится упорной, ребенок теряет в весе.

Диагноз непереносимости сахарозы подтверждают проведением пробы с нагрузкой сахарозой.

Лечение состоит в соблюдении диеты с исключением продуктов, содержащих сахарозу и крахмал. Можно употреблять фрукты и овощи, в которых количество сахарозы невелико (морковь, яблоки). Прогноз благоприятный. С возрастом недостаточность ферментов компенсируется, и диету можно расширить.

Глютеновая болезнь

Глютеновая болезнь (целиакия) — это хроническое наследственное заболевание, развивающееся вследствие недостаточности ферментов, участвующих в переваривании глютена. В последние годы в связи с повышением качества диагностики глютеновая болезнь обнаруживается все чаще.

Глютен — это компонент клейковины ряда злаковых культур — пшеницы, ржи, ячменя, овса. При гидролизе глютена образуется токсичный продукт — глиадин, который оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку тонкого кишечника. Однако в норме у здоровых детей глиадин не повреждает слизистой, так как специфические ферменты расщепляют его до нетоксичных субстанций. При глютеновой болезни наблюдается выраженный в различной степени дефицит этих ферментов (вплоть до их полного отсутствия). В результате глютен не гидролизуется в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами своего неполного расщепления, оказывая токсическое воздействие на слизистую оболочку тонкого кишечника, клетки слизистой тонкого кишечника погибают, и нарушается переваривающая и всасывательная функции.

В типичных случаях глютеновой болезни заболевание имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Первые признаки целиакии появляются у ребенка во втором полугодии жизни после введения прикормов, в состав которых входит глютен злаков (манной, пшеничной, овсяной каш). Если ребенок находится на искусственном вскармливании смесями, содержащими пшеничную, муку, то симптомы болезни проявляются раньше. От момента введения в питание ребенка глютенсодержащих продуктов до появления симптоматики проходит обычно 4—8 недель.

Основными признаками глютеновой болезни являются дистрофия потеря в весе и отставание в росте, диарея, стеаторея (наличие нерасщепленных жиров в кале) и поражение центральной нервной системы. Клиника целиакии развивается постепенно. Сначала у ребенка снижается аппетит, появляются вялость, слабость, частые срыгивания. В дальнейшем срыгивания переходят во рвоту, развивается диарея. Кал при целиакии резко зловонный, обильный, пенистый, бледный с сероватым оттенком, блестящий. Ребенок перестает прибавлять в весе, а затем масса тела у него снижается. Дети сильно отстают в росте. Живот увеличен, что в сочетании с тонкими конечностями придает ребенку характерный внешний вид — «рюкзак на ножках». Выражение лица ребенка грустное, мимика скудная («несчастный вид»).

Примерно в 25% случаев заболевание начинается не с диареи, а, напротив, с запоров или увеличения количества стула без изменения его характера (полифекалия).

Со временем поражаются и другие органы системы пищеварения — печень, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка. Может развиваться цирроз печени. Отмечается умеренное увеличение в размерах печени и селезенки. Нарушение ферментообразующей функции поджелудочной железы приводит к еще большему угнетению процесса пищеварения. Возможно развитие вторичной недостаточности инсулина, чем объясняются симптомы сахарного диабета (повышенное выделение мочи и жажда) в период обострения болезни.

Страдают все виды обмена веществ, особенно белкового. Развивается дефицит аминокислот, снижается концентрация общих липидов, холестерина и увеличивается количество кетоновых тел в сыворотке крови. Обменные нарушения проявляются рахитом, полигиповитаминозами, анемией. У детей может возникать облысение волосистой части головы (алопеция), часты переломы трубчатых костей. Развивается вторичное иммунодефицитное состояние, дети подвержены частым простудным заболеваниям, которые протекают более тяжело и длительно.

У всех детей наблюдаются расстройства центральной нервной системы (обменно-токсическая энцефалопатия), дети раздражительны, капризны, отстают в психомоторном развитии.

Для подтверждения диагноза целиакии применяют провокационный тест с глютеном и исследование биоптата слизистой оболочки двенадцатиперстной или тощей кишки.

Основным методом лечения глютеновой болезни является диетотерапия — исключение из питания больного ребенка всех продуктов, содержащих глютен (хлеба, хлебобулочных, кондитерских и макаронных изделий, манной, овсяной, перловой, пшеничной и ячневой круп и каш промышленного производства из этих круп). Так как мука и другие продукты переработки глютенсодержащих злаковых культур нередко добавляются в состав колбас, сосисок, сарделек, мясных и рыбных консервов (в том числе и предназначенных для детского питания), их тоже исключают из рациона ребенка.

Разрешаются каши из гречневой, кукурузной муки и их комбинации. Это такие каши промышленного производства, как «Рисовая каша для детского и диетического питания» (Нестле), овощная, банановая (Данон), гречневая, рисовая каша с яблоком (Хайнц), Хумана СЛ-специальная каша, Хумана яблочная каша и многие другие. Отсутствие глютена в продукте промышленного производства обозначается специальным значком на этикетке — перечеркнутый колосок. Детям разрешаются овощи, фрукты и ягоды, мясо, яйца и молочные продукты, растительное и сливочное масло (все продукты вводятся соответственно возрасту ребенка). В остром периоде за-болевания для профилактики и лечения дефицита массы у ребенка рекомендуются лечебные смеси на основе гидролизатов бежа, которые способствуют устранению белкового дефицита («Алфаре», «Прегистимил», «Нутрамиген»). При тяжелых формах дистрофии, обезвоживании лечение проводится в стационаре с назначением парентерального питания — внутривенно вводятся различные аминокислотные, глюкозо-солевые растворы.

В острый период заболевания используют также ферментные препараты (креон, панцитрат, панкреатин в порошке, «Абомин») и витамины, пробиотики.

При крайне тяжелых формах целиакии и низкой эффективности диетотерапии применяют глюкокортикоиды (преднизалон) коротким курсом с постепенной отменой в последующем.

Своевременная диагностика и адекватное лечение при помощи безглютеновой диеты дают хороший эффект. Через 1—2 недели после исключения глютенов из питания ребенка у него улучшается аппетит, начинается прибавка массы тела. Понос или неустойчивость стула, метеоризм, увеличение размеров живота сохраняются, как правило, в течение длительного времени.

При тщательном соблюдении в дальнейшем диеты и общих оздоровительных мероприятий (таких как курсы витаминотерапии, массаж, гимнастика) прогноз вполне благоприятный, дети догоняют в физическом и психомоторном развитии своих сверстников. Но родители должны помнить о том, что безглютеновую диету соблюдать следует пожизненно, даже при полном исчезновении признаков заболевания. Несоблюдение диеты может привести к более тяжелому рецидиву заболевания, и возникшие нарушения тяжело будет компенсировать.

Кишечная форма муковисцидоза

Кишечная форма муковисцидоза. Генетический дефект при этом наследственном заболевании нарушает обратное всасывание хлорида натрия всеми экзокринными железами, в результате чего их секрет становится вязким, густым, отток его затруднен. Секрет застаивается в выводных протоках желез, они расширяются, и образуются кисты. Происходит гибель железистых клеток. Чаще всего встречаются кишечная и легочная форма муковисцидоза, при которых преимущественно поражаются соответственно железы кишечника или бронхов. Могут встречаться комбинированные формы.

Поражение желез кишечника при муковисцидозе приводит к тому, что значительно нарушаются процессы переваривания и всасывания компонентов пищи (синдромы мальдигестии и мальабсорбции). В большей степени страдает переваривание жиров, что связано с угнетением ферментативной активности поджелудочной железы, которая тоже страдает при муковисцидозе.

У новорожденных кишечная форма муковисцидоза может проявиться мекониальным илеусом — кишечной непроходимостью в результате закупорки просвета кишечника густым вязким меконием. В норме у новорожденных меконий должен отходить в первые сутки жизни. Если этого не происходит, должна возникать настороженность в отношении муковисцидоза, тем более если у родителей или близких родственников ребенка имеются признаки этого заболевания. При мекониальном илеусе на 2-е сутки жизни у ребенка появляется беспокойство, быстро нарастают симптомы общей интоксикации — бледность кожи, вялость, одышка. Живот вздут, отмечаются частые срыгивания, рвота с примесью желчи. Через 1—2 дня после первых симптомов заболевания на коже живота можно увидеть характерный сосудистый рисунок. Состояние новорожденных тяжелое, могут быть признаки обезвоживания — сухость кожи и снижение ее эластичности. Осложнениями мекониального илеуса являются перфорация (образование отверстия) стенки кишечника и развитие тяжелого состояния — мекониального перитонита (воспаление брюшины). Часто на 2—3-й сутки жизни ребенка присоединяется воспаление легких, что еще более ухудшает его состояние. Лечение хирургическое, но даже при своевременно проведенной операции прогноз неблагоприятный, и исход в большинстве случаев летальный.

На первом году жизни у ребенка с муковисцидозом, несмотря на хороший уход, рациональное вскармливание и хороший аппетит, плохо нарастает масса тела. Особенно ярко признаки муковисцидоза проявляются при переходе от грудного на смешанное или искусственное вскармливание.

Характерен внешний вид детей, больных муковисцидозом: «кукольное» лицо, деформированная грудная клетка, большой вздутый живот, часто — пупочная грыжа. Конечности худые, отмечается деформация (утолщение) концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек. Кожа сухая, ее цвет серовато-землистый.

Стул ребенка обильный, жидкий, сероватого цвета, со зловонным специфическим запахом прогорклого жира («мышиный запах»), жирный и блестящий, плохо смывается с горшка и пеленок. Часто встречается симптом «проскальзывания», когда стул у ребенка возникает сразу же после кормления. В некоторых случаях могут быть запоры, замазкообразная консистенция стула или выходу разжиженного кала предшествует выход каловой пробки. На фоне запоров часто возникает выпадение слизистой оболочки прямой кишки (как правило, хирургической коррекции в этом случае не требуется). Иногда непереваренный жир вытекает из заднего прохода ребенка в виде маслянистой жидкости, оставляя на пеленках жирный след. Если дефекация и мочеиспускание происходят одновременно, на поверхности мочи плавает жир в виде маслянистых пленок.

При метеоризме у ребенка возникают боли в животе, от которых он кричит и плачет, но боли — необязательный признак муковисцидоза. Достаточно рано развиваются увеличение печени и застой желчи (холестаз), который со временем приводит кбилиарному циррозу печени.

Вследствие постоянного длительного нарушения процессов пищеварения ребенок на фоне обычно хорошего или повышенного аппетита худеет (вплоть до развития тяжелых форм истощения), появляются признаки недостаточности различных витаминов (полигиповитаминоз), страдают обменные процессы. Дети отстают в физическом развитии.

На фоне кишечных проявлений муковисцидоза при смешанной форме возможно наличие симптомов и поражения бронхолегочной системы (приступообразный кашель, одышка и др.).

Диагностика муковисцидоза проводится при помощи исследования кала (определение непереваренных остатков пищи), потовых проб (в потовой жидкости определяют содержание натрия и хлора) и при помощи специфического генетического исследования с идентификацией мутантного гена. Предположить диагноз муковисцидоза можно по положительным результатам ренгенопленочного теста (основан на активности трипсина, который содержится в кале: кал в определенных разведениях капают на рентгеновскую пленку до ее обесцвечивания). В большинстве развитых стран в связи с широкой распространенностью муковисцидоза и необходимостью его ранней диагностики для успешного лечения проводятся массовые скрининговые обследования новорожденных для выявления этого заболевания. Муковисцидоз встречается примерно у 1 из 2000 новорожденных, а здоровыми носителями мутантного гена является каждый 20-й человек. Однако в России массовый скрининг новорожденных на муковисцидоз не проводится, поскольку специфические методы диагностики достаточно дороги, а остальные не позволяют точно установить диагноз. Поэтому родителям следует внимательно следить за состоянием ребенка, а если в семье имеются указания на возможное наличие заболевания у родственников (сами родители могут быть и здоровы) — информировать об этом участкового педиатра.

Течение заболевания весьма вариабельно, и тяжесть состояния ребенка будет зависеть от формы муковисцидоза, степени проявления активности мутантного гена. Считается, что чем раньше заболевание проявилось клинически, тем тяжелее оно будет протекать. Тяжелому течению заболевания также способствуют несвоевременная диагностика и поздно начатое лечение.

Лечение при кишечной форме муковисцидоза направлено на улучшение процессов пищеварения. При тяжелом и средне-тяжелом состоянии ребёнка, когда синдром мальабсорбции сочетается с обезвоживанием и выраженным токсикозом, диету начинают с водно-чайной паузы. Ребенка отпаивают из расчета 100—150 мл/кг массы в сутки 5%-ным раствором глюкозы, раствором Рингера, регидроном, зеленым чаем и т. д. Отпаивание молоком или соками при синдромах малъабсорбции, как и при диспепсиях, не проводится. При тяжелом состоянии глюкозо-солевые растворы вводят также внутривенно капельно. В стационаре в острый период назначают гормональную терапию коротким курсом, витамины.

После снятия обострения ребенок переводится на диету с частотой кормления 8—10 раз в сутки. Дети первого года жизни продолжают получать грудное молоко, которое является для них оптимальным видом пищи. При искусственном вскармливании предпочтение должно отдаваться смесям, которые содержат жиры в виде среднецепочечных триглицеридов. Эти компоненты жиров не требуют для своего переваривания участия ферментов поджелудочной железы и поэтому легко всасываются. Это такие смеси, как «Алфаре» (Нестле), «Портаген», «Прегестимил» (Мид Джонсон), «Хумана ЛП-СЦТ» (Хумана). После введения прикормов и в последующей жизни диета ребенка должна включать минимальные количества жиров и большие количества белка. Больные муковисцидозом нуждаются в повышенном количестве белка, так как он теряется в значительном объеме из-за синдрома мальабсорбции. Поэтому в питание ребенка с 7-месячного возраста необходимо включать такие высокобелковые продукты, как мясо, рыбу, яйцо и творог. Энергетическая ценность (калорийность) рациона детей, больных муковисцидозом, должна быть повышена на 50—90% по сравнению со здоровыми детьми того же возраста.

Кроме диеты назначаются индивидуально подобранные дозировки ферментных препаратов (креон, панцитрат, пролипаза, панкреатин и др.). Подбор дозы должен осуществляться под контролем лечащего врача.

Для нормализации кишечного биоценоза применяют препараты нормальной кишечной флоры курсами по 2—3 месяца и более. Проводятся курсы витаминотерапии.

В последние годы разработаны препараты, влияющие на механизмы возникновения клинических проявлений муковисцидоза (фросколин, амилорид), которые уменьшают вязкость секретов экзокринных желез.

Прогноз при тяжелых формах муковисцидоза продолжает оставаться сомнительным, однако при муковисцидозе средней и легкой степеней тяжести при условии соблюдения всех медицинских рекомендаций продолжительность жизни составляет до 30 лет и более.

Добавить комментарий