Коклюш у детей

Коклюш — это острое инфекционное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся затяжным течением и типичным судорожным приступообразным кашлем.

Механизм развития коклюша

Возбудителем коклюша у детей является грамотрицательная, гемолитическая палочка, образующая вокруг себя капсулу, которую выявляют специальным методом: окраской по Романовскому—Гимзе. Возбудитель крайне неустойчив во внешней среде: погибает под действием высокой температуры, при воздействии прямых солнечных лучей и обычных концентраций дезинфицирующих средств. В бактериологической лаборатории для выращивания возбудителя применяются специальные среды, однако даже в этом случае он отличается достаточно медленным ростом. На настоящий момент у микроба сохранилась чувствительность к антибиотикам из групп макролидов, цефалоспоринов, левомицетина и др.

Возбудитель образует целый ряд факторов агрессии и защиты, однако наибольшее значение в развитии заболевания играет образование экзотоксина (ядовитого вещества, выделяемого микробом в окружающую среду, которое оказывает токсичное воздействие на организм больного). По принципу действия это цитотоксин (вещество белковой природы, запускающее патологические реакции внутри клетки, вызывая ее поражение и гибель), обладающий определенным сродством к эпителиальным клеткам верхних дыхательных путей. Он воздействует на сердечно-сосудистую систему, а также на дыхательный и сосудодвигательный центры головного мозга.

Источником инфекции является больной человек (в конце скрытого периода и в течение 25 дней заболевания) или бактерионоситель. Наиболее заразен больной в первые две недели заболевания, затем выделение возбудителя постепенно снижается. Бактерионосительство (отсутствие каких-либо симптомов заболевания при наличии коклюшной палочки в организме, что можно выявить при лабораторном исследовании) не играет особой эпидемиологической роли, наблюдается редко и только в очагах инфекции.

Ранее не болевшие и не привитые люди обладают высокой восприимчивостью к возбудителю, но из-за низкой устойчивости возбудителя в окружающей среде требуется довольно длительный и тесный контакт. Инфекция передается через воздух, куда при кашле попадают микроскопические капли слизистого секрета носоглотки больного. После перенесенной острой инфекции вырабатывается стойкий иммунитет, повторное заболевание встречается крайне редко.

Клинические проявления коклюша у детей

После введения в широкую практику активной иммунизации резко снизилась вероятность заболевания коклюша. Так же коклюш у детей стал проходить в более слабой форме и без осложнений. Чаще в практике детского врача встречаются легкие и стертые формы.

Особенностью коклюша являются медленное постепенное нарастание симптомов с достижением максимума за 2—3 недели, а также отсутствие свойственных другим инфекционным заболеваниям ярких неспецифических симптомов (температура, воспалительные изменения носоглотки и др.) в начале заболевания.

Типичная клиническая форма коклюша протекает в четыре периоду.

  1. Скрытый (инкубационный).
  2. Период предвестников (продромальный, или катаральный, период).
  3. Спазматический.
  4. Период обратного развития.

Коклюш у детей имеет инкубационный период от 5 до 20 дней (чаще 1—2 недели). Затем наступает период предвестников заболевания, который начинается с появления нечастого сухого кашля, усиливающегося в вечернее и ночное время. В этот период кашель ничем не отличается от такового при других респираторных заболеваниях (ОРВИ, ангина, трахеобронхит и др.). В самом начале заболевания может наблюдаться незначительный и непродолжительный насморк. Температура тела, как правило, остается в пределах нормы, хотя возможно незначительное повышение в течение 1—3 дней. Самочувствие ребенка в этот период практически не страдает. Лишь при исследовании периферической крови у 30% больных может наблюдаться увеличение количества лейкоцитоз.

Через 1—2 недели появляется приступообразный, со спазмами кашель, при котором серии кашлевых толчков чередуются с шумными свистящими вдохами — репризами (больной словно произносит на вдохе букву «и»). Количество циклов чередования кашля и реприз может достигать 20 и более. Во время приступа больной вытягивает голову и высовывает до предела язык, из-за нарушенного кровооттока набухают вены шеи, лицо наливается кровью. Возможны кровоизлияния в склеры глаз, носовые кровотечения. В конце приступа выделяется небольшое количество вязкой светлой мокроты, часто наблюдаются рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация (особенно у детей первого года жизни), в тяжелых случаях — кратковременная остановка дыхания (апное). В межприступный период может сохраняться одутловатость лица, характерно наличие язвочки на уздечке языка в результате повреждения о нижние резцы, бледность кожных покровов.

Во время коклюша у детей может наблюдаться изменение ритма дыхания с появлением периодов, когда ребенок словно задерживает дыхание на вдохе, что связано со спастическим состоянием диафрагмы и дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях вместо кашлевых толчков может наблюдаться серия навязчивого чиханья. Иногда больные могут предчувствовать начало приступа (аура), у них появляется беспокойство, страх, повышенная подвижность, дети младшего возраста начинают плакать. Частота приступов постепенно увеличивается и может достигать 40—50 и более, максимум наблюдается на 2—3-й неделе от начала заболевания.

На рентгенограмме больных детей коклюшем врач наблюдает более горизонтальное расположение ребер, повышенную прозрачность легких, уплощение купола диафрагмы и низкое ее расположение, усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Причиной развития этих изменений является нарушение лимфо- и кровообращения легких.

В тяжелых случаях коклюша у детей возможны нарушения со стороны нервной (малая подвижность, раздражительность, нарушение сна и аппетита и др.) и сердечно-сосудистой систем (увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления).

Длительность периода обратного развития заболевания может варьироваться от 2 недель до 6 мес. Постепенно кашель теряет свой приступообразный, навязчивый характер, становится слабее, реже, менее продолжительным, прекращается рвота. В течение длительного времени возможно сохранение повышенной возбудимости у ребенка, а при наслоении других респираторных заболеваний — возврат коклюшеподобного кашля.

Классификация коклюша у детей

По тяжести течения заболевания выделяются легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. В зависимости от наличия осложнений течение может быть также гладким и негладким.

При постановке диагноза для определения тяжести пользуются следующими критериями:

1)      частота и тяжесть приступов спазматического кашля;

2)      частота рвоты и апное в течение суток;

3)      состояние больного в межприступный период;

4)      наличие и выраженность признаков гипоксии;

5)      наличие осложнений.

При легком течении самочувствие ребенка не страдает, приступы кашля наблюдаются не чаще 15 раз в сутки, они непродолжительные, не осложняются рвотой и цианозом.

При среднетяжелом течении приступы могут регистрироваться до 25 раз в сутки, более выражены как по длительности, так и по тяжести, сопровождаются цианозом, иногда рвотой. Страдает также и состояние больного: отмечаются бледность кожного покрова, легкая одутловатость лица в межприступный период. Нарушается также поведение ребенка, появляются вялость, малая подвижность, возможно нарушение сна.

Тяжелое течение характеризуется значительным нарушением самочувствия больного. Частота приступов увеличивается до 50 и более раз в сутки. Во время приступа кашля наблюдается общий цианоз, почти всегда со рвотой, иногда апное. Дети становятся раздражительными, нарушаются сон и аппетит.

У иммунизированных детей часто наблюдается стертая форма коклюша, при которой отсутствуют характерные для типичной формы заболевания приступы. Периоды заболевания четко не прослеживаются. Появившийся в периоде предвестников заболевания кашель выражен слабо, иногда проявляется лишь в виде першения в горле. Спустя 2 недели кашель не приобретает спастический характер, возможно незначительное учащение его в течение суток. При присоединении других респираторных заболеваний могут появиться единичные типичные для коклюша приступы.

У новорожденных и детей первого года жизни коклюш у детей протекает тяжелее и чаще осложняется. Нарастание симптомов происходит гораздо быстрее — появление спазматического кашля может наблюдаться уже в конце первой недели после контакта с больным. Опасным является сам приступ кашля, который нередко заканчивается периодом апное вплоть до полной остановки дыхания.

Осложнения коклюша у детей

Наиболее частым осложнением коклюша является пневмония, появление которой соответствует, как правило, кульминации заболевания (2—3-я неделя), у детей первого года жизни раньше — катаральному периоду, началу спазматического. Течение пневмонии при коклюше не имеет характерных черт, хотя процесс затягивается в основном из-за нарушения кровообращения в легких, спазма периферических сосудов и бронхов. Возбудителями в данном случае чаще являются кокки, реже — другие возбудители. Коклюшная палочка в качестве патогенной микрофлоры, вызвавшей пневмонию, практически не встречается.

Очень грозное осложнение — поражение нервной системы, носящее название «коклюшная энцефалопатия». До начала активной иммунизации и появления эффективных лекарственных препаратов это осложнение считалось самым тяжелым.

Время появления, как и у пневмонии,— период разгара (2— 3-я неделя). Проявления и характер развития очень разнообразны: от кратковременных (судороги, потери сознания и т. П.) до достаточно длительных (нарушение зрения, слуха, речи, параличи и др.). Течение заболевания, отягощенное нервными осложнениями, значительно повышает риск летального исхода и нарушения психомоторного развития ребенка.

Специфическими осложнениями коклюша являются в том числе эмфизема легких (резкое повышение воздушности легких из-за нарушения выдоха как результат спазма гортани и главных бронхов), ателектазы (спадение ткани легких), нарушение ритма дыхания, кровотечения из носа, бронхов, слухового прохода, а также кровоизлияния под кожу, в слизистые, склеру, сетчатку, головной мозг.

Неспецифические осложнения обусловлены присоединением вторичной инфекции.

Диагностика коклюша у детей

В катаральный период диагностика затруднена ввиду отсутствия характерных признаков заболевания. Заподозрить у больного коклюш позволяют стойкость и навязчивость кашля, противоречащие данным обследования больного, а также прогрессирование клиники на фоне приема соответствующих лекарственных препаратов. Появление рвоты и исключение из диагностического поиска других возможных заболеваний подтверждают вероятность коклюша.

В спазматический период диагностика значительно облегчается благодаря характерной картине заболевания.

В период разрешения заболевания клинически подтвердить диагноз возможно только при сохранении характерных приступов.

Диагностически важными являются анамнестические данные: наличие контакта с больным, а также с длительно кашляющим ребенком, которому диагноз коклюша может быть не выставлен из-за стертого течения заболевания.

Большую роль в диагностике коклюша играют также лабораторные и инструментальные методы исследования.

В периферической крови обнаруживаются типичные для коклюша гематологические изменения: повышение лимфоцитов и лейкоцитов (с 10 000/мкл в катаральный период до 100 000/мкл и более при осложненном течении в спазматический период) при нормальной или несколько сниженной скорости оседания эритроцитов.

Бактериологическое исследование эффективно в начале заболевания и до начала применения антибиотиков. С помощью тампона возбудитель выделяется с задней стенки глотки.

Проведение специального исследования (РПГА) подтверждает диагноз при концентрации (титре) специфических антител против коклюшной палочки, выделяемых организмом, 1:80 и выше при однократном обследовании либо при увеличении титров антител в крови в парных сыворотках крови при исследовании в динамике.

Лечение коклюша у детей

Стационарному лечению коклюша подлежат все дети до года, больные с тяжелым течением и с осложнением или по эпидемиологическим показаниям.

Важным являются составление правильного режима для больного, исключение возможного контакта с другими инфекциями (профилактика неспецифических осложнений). Максимальное снижение контакта с раздражителями позволит снизить частоту приступов, так как подавляющее большинство их возникает из-за воздействия внешних факторов на патологически измененный дыхательный центр со сниженным порогом возбудимости. Кроме того, у детей с нарушением сна, самочувствие которых и так страдает, приступы регистрируются гораздо чаще.

Очень важно правильно организовать питание больных. Помимо нарушенного аппетита у детей нередко наблюдается рвота, поэтому необходимо, уменьшая разовый объем пищи, увеличить число кормлений. Пища также должна соответствовать потребностям ребенка как в калорийности, так и в содержании основных питательных веществ (в том числе витаминов С, К и др.). Рацион должен состоять в основном из молока, яиц, вареного мяса, бульонов, каш и другой неагрессивной пищи. Необходимо ограничить прием кислых, жареных, острых блюд, которые сами по себе могут спровоцировать приступ. При рвоте, возникшей после кормления, ребенка необходимо докармливать небольшими порциями через полчаса.

Большое значение во время коклюша необходимо уделять прогулкам на свежем воздухе (желательно за пределами города), так как это благоприятно влияет на самочувствие больного, увеличивается эффективность лечения. В теплое время года прогулки должны быть максимально продолжительными, в остальное время необходимо учитывать состояние больного (с осторожностью при тяжелом течении, пневмонии и др.) и погодные условия (от прогулок стоит отказаться при сильном ветре и низкой температуре).

Этиотропная терапия, направленная непосредственно на уничтожение возбудителя, наиболее эффективна в катаральный период. Назначают макролиды (рокситромицин, азитромицин, эритромицин и др.), защищенные пенициллины, аминогликозиды сроком на 5—7 дней, дозируя с учетом возраста. Парентеральное введение (внутривенно или внутримышечно) допустимо в тяжелых случаях, при частой рвоте и у детей первых месяцев жизни, так как в этих случаях прием препаратов через рот затруднен. Антибиотики не устраняют приступы спазматического кашля, однако их эффективность проявляется в постепенном улучшении самочувствия больных. Приступы становятся менее длительными, появляются реже. Если после отмены антибиотиков вновь появился коклюшный кашель, прием антибиотиков можно повторить, но уже более коротким курсом.

Назначение антибиотиков нецелесообразно при легком и стертом течении заболевания, так как незначительный положительный эффект в этом случае ничтожен вследствие побочных эффектов.

К этиотропной терапии относится также применение противококлюшного гаммаглобулина, чаще используемого в лечении тяжелых форм и у детей до года.

Профилактика коклюша у детей

Заболевший коклюшем ребенок подлежит изоляции на 25 дней от начала заболевания. На контактных детей (ранее не болевших и не привитых) до 7 лет накладывается карантин на 14 дней от момента последнего контакта с больным. За ними устанавливается медицинское наблюдение и проводится однократное бактериологическое исследование. Другие контактные лица не разобщаются, но находятся под медицинским наблюдением в течение 25 дней от начала кашля у заболевшего.

Очень важно у детей, находящихся на карантине, вовремя зафиксировать появление приступообразного кашля: чем раньше начато лечение, тем лучше и быстрее можно достигнуть результата. До проведения бактериологического исследования начинать прием антибиотиков нельзя, так как выделение возбудителя станет практически невозможным и, как следствие, невозможным станет определение чувствительности микроба к антибиотикам, что чрезвычайно важно для проведения рациональной терапии.

Методы обеззараживания не имеют практического значения, так как возбудитель неустойчив во внешней среде и быстро погибает под действием прямых солнечных лучей.

Контактным детям первого года жизни и не привитым в возрасте до 2 лет рекомендуется введение донорского иммуноглобулина.

С 1959 г. в России проводится специфическая профилактика (до 1963 г. коклюшной моновакциной, затем — адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной — АКДС). Коклюшный компонент представлен убитыми коклюшными микробами. Детей с 3 мес. вакцинируют АКДС трехкратно с интервалом 1,5 мес. Ревакцинация проводится в 18 мес. Используется также разрешенная к применению в России комбинированная вакцина «Тетракок» для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита.

Для вакцинации от коклюша детей, помимо убитых бактерий, представляющих собой сильные аллергены, используют также искусственные и синтетические вакцины. Эти вакцины отличаются гораздо меньшей аллергенностью благодаря тому, что состоят не из цельных клеток убитых микроорганизмов, а из отдельных их компонентов, достаточных для выработки организмом активного иммунитета.

1 комментарий к статье Коклюш у детей

  1. inna:

    Мой сынок переболел коклюшем в возрасте 1-го годика. Пол года ада! И врагу не пожелаешь…..

Добавить комментарий