Корь у детей

Корь — острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем.

Корь у детей характеризуется цикличностью течения, синдромом интоксикации (головная боль, слабость, плаксивость, повышение температуры), катаральным воспалением слизистых дыхательных путей, конъюнктивы глаз, специфическими изменениями слизистой оболочки полости рта и высыпаниями пятнисто-узелковой сыпи на коже. Корь относится к очень заразным заболеваниям.

Механизм развития кори у детей

Возбудитель кори — вирус, относится к семейству Paramyxoviridae генетический аппарат вируса представлен РНК. Вирус неустойчив во внешней среде, он быстро погибает при действии высоких температур, ультрафиолетового излучения, эфира и при высушивании. Но долго сохраняет активность в условиях низких температур и обладает устойчивостью к антибиотикам.

Источником инфекции является только больной корью человек, в том числе и больной стертыми малосимптомными формами. Вирусоносительство при кори не установлено. Больной является заразным 2 последних дня инкубационного периода (в течение времени от проникновения вируса в организм до проявления первых признаков болезни), весь период разгара болезни и до 4-го дня от момента появления сыпи. С пятого дня периода высыпаний больной корью является безопасным в эпидемическом плане.

Передача вируса осуществляется воздушно-капельным путем только от больного, передача через предметы не доказана. Вирус кори чрезвычайно летуч. Он может распространяться не только в пределах одного помещения, но и через вентиляционные шахты с нижнего этажа на верхний, через коридоры и общие лестничные клетки. При контакте с вирусом кори человек заболевает корью с вероятностью в 95% и выше.

Ребенок рождается с полученным от матери, то есть врожденным иммунитетом против кори, эффективным в течение 3—6 мес. К году иммунитет ребенка значительно снижается, делая его организм восприимчивым к инфекции. Если же мать новорожденного не болела корью и не привита, то ребенок не имеет врожденного иммунитета и может заболеть в течение первых месяцев жизни.

После перенесенной инфекции типичной формы вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет.

Клинические проявления

Корь в своем клиническом течении имеет 4 периода:

1)      инкубационный;

2)      катаральный;

3)      период высыпаний;

4)      период пигментации.

Инкубационный период, то есть период от момента проникновения вируса в организм до первых клинических проявлений инфекции, составляет 9—17 дней. Но у детей, получавших с целью профилактики инфекций иммуноглобулин, препараты крови или другие иммуномодуляторы (препараты, восстанавливающие иммунитет), инкубационный период может удлиняться до 21 дня.

По истечении инкубационного периода появляются первые клинические проявления болезни, начинается период катаральных явлений. Этот период длится 3—4 дня. У ребенка внезапно повышается температура до 38,5—39°С. На фоне высокой температуры ребенок предъявляет жалобы на головную боль, отказывается от еды, плохо спит по ночам, становится слабым, вялым и сонливым в течение дня. Появляются прозрачные слизистые выделения из носа, ребенок жалуется на чувство заложенности в носу, его беспокоит сухой, навязчивый, саднящий кашель, наиболее выраженный к 3 дню заболевания. Конъюнктива (слизистая век) отечная, покрасневшая, отмечается слезотечение, светобоязнь. При тяжелом течении в этом периоде возможен крайне тяжелый синдром интоксикации, проявляющийся судорогами и помутнением сознания.

Ко 2—3 дню заболевания на слизистой оболочке щек в районе малых коренных зубов, на губах и деснах появляются серовато-белесые точки с красным венчиком вокруг величиной с маковое зерно. Пятна не снимаются с помощью шпателя или другим способом, так как представляют собой участки омертвевшей ткани слизистой. Эти пятна являются строго специфичными для кори (пятна Филатова—Коплика), они позволяют уже на данном этапе отличить корь от другого инфекционного заболевания и поставить диагноз в ранние сроки. Слизистая полости рта отечная, ярко-красная, рыхлая. Для катарального периода кори также характерно появление энантем — крупных темно-красных пятен на твердом и мягком нёбе.

По окончании катарального периода, то есть на 4—5 день от начала заболевания, начинается период высыпаний. Этот период характеризуется появлением крупной, яркой, незудящей пятнисто-узелковой сыпи. Состояние больного на фоне высыпаний ухудшается, температура достигает 40 °С, заболевший ребенок становится беспокойным или заторможенным и сонливым, у него может быть помрачение сознания вплоть до бреда. Кашель становится более интенсивным, надсадным, остается сухим. Проявление конъюнктивита, насморка также усиливаются. Пятна Филатова—Коплика пропадают к 3—4 дню от момента первых высыпаний.

Корь у детей еще характеризуется сыпью. Сыпь при кори имеет важные отличительные признаки, а именно — этапность ее проявления и распространения и этапность ее пигментации. Первые элементы сыпи появляются за ушами, по линии роста волос на затылке и на лбу и на спинке носа. Уже через несколько часов, к концу первых суток, сыпь покрывает все лицо и шею. К концу вторых суток сыпь распространяется на все туловище и руки до локтей. По истечении третьего дня пятна появляются на руках ниже локтя, в том числе на ладонях и на ногах. Сразу после появления сыпь бледно-розовая, мелкая. Через несколько часов пятна становятся ярче и крупнее, приобретают неправильную форму. Кожа на фоне элементов сыпи не изменена. На спине, груди и лице пятна имеют тенденцию к сливанию.

К 7—10 дню от момента появления сыпи катаральные явления — насморк, конъюнктивит, а также кашель и явления интоксикации — постепенно ликвидируются. Сыпь держится в среднем 1 неделю, по прошествии которой исчезает поэтапно с появлением на месте пятен пигментации. Сыпь проходит в обратном порядке, нежели появлялась, то есть сначала проходят и пигментируются элементы на ногах и руках, затем на туловище и в последнюю очередь на лице. Пигментация держится около 10 дней, больной в это время чувствует себя хорошо, температура спадает, катаральные явления исчезают. После перенесенной кори может длительно сохраняться иммунодефицит, создавая фон для развития осложнений и обострения хронических заболеваний.

Классификация кори

Выделяют корь типичную и атипичную. При типичной форме заболевание проходит все 4 клинических периода.

В зависимости от тяжести течения заболевания выделяют: легкую, среднетяжелую и тяжелую формы кори у детей.

К атипичной форме относят корь, в клиническом течении которой стерты или отсутствуют какие-либо типичные симптомы. Выделяют абортивную, митигированную, стертую и бессимптомную формы атипичной кори.

Абортивная форма. Данная клиническая форма кори характеризуется типичным началом. Но через 1—2 дня после появления сыпи заболевание прерывается, катаральные явления выражены слабо, температура повышена до 37,5—38 °С, интоксикация не выражена. Сыпь отсутствует на верхних и нижних конечностях, наблюдается только на лице и туловище. Она при данной форме-кори неяркая, мелкая, не сливается и менее обильная, чем при типичном течении. Пигментация проходит через 2—3 дня и выражена слабо.

Митигированная форма. Данная клиническая форма протекает легко. Встречается данная форма у тех детей, которые в качестве неспецифической профилактики инфекций получали иммуноглобулин, кровь или ее препараты. Температура при данной форме может быть нормальной или слегка повышенной, пятна Филатова—Коплика отсутствуют. Сыпь бледная, едва заметная, не сливается. Может не наблюдаться этапности высыланий. Катаральные явления чаще всего отсутствуют. Важно отметить, что данная клиническая форма не дает стойкого пожизненного иммунитета, и переболевший митигированной клинической формой кори может заразиться и переболеть ею повторно.

Особенности течения кори у детей раннего возраста

Корь у детей до 3-х мес. не встречается благодаря имеющемуся у них врожденному иммунитету. У детей от 3 до 6 мес. встречается крайне редко. Низкая восприимчивость к кори детей до 6 мес. объясняется тем, что у большинства детей пассивный естественный иммунитет, который они получили от матери, сохраняется и после 3 мес.

У детей раннего возраста корь протекает своеобразно. Часто период катаральных явлений у них сокращен и не превышает одной недели. Сами катаральные явления выражены незначительно, в виде небольшого конъюнктивита, насморка, не встречаются пятна Филатова—Коплика, изменений со стороны слизистой полости рта нет, может быть покраснение зева. Температура в этом периоде может быть нормальной или незначительно повышенной. Заболевание может начаться и без периода разгара, то есть за периодом инкубации сразу следует период высыпаний. Резко поднимается температура и появляется сыпь. У детей часто укорачивается период высыпаний, может наблюдаться нарушение этапности. Сыпь может появиться одновременно на лице и туловище. Как правило, сыпь мелкая, имеет низкую тенденцию к слиянию. Пигментация всегда выражена сильно, длительностью до 2 недель, затем начинается ее обратное развитие.

Несмотря на то, что симптомы кори у детей раннего возраста выражены слабо, заболевание чаще протекает тяжело, так как дети раннего возраста склонны к появлению осложнений со стороны пищеварительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Дети раннего возраста в период болезни вялы, малоподвижны, у них отмечаются цианоз (синюшность кожных покровов), одышка, нарушение пищеварения. У ослабленных детей старшего возраста корь может протекать в виде стертых форм, со слабо выраженными катаральными явлениями, вплоть до отсутствия сыпи или ее незначительного количества.

Осложнения у детей

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения. Ранние осложнения относятся к катаральному периоду и периоду высыпаний. Поздние осложнения возникают в период пигментации. В зависимости от того, какие органы или системы организма затрагиваются осложнениями, принято классифицировать осложнения по трем группам:

1)      осложнения со стороны дыхательной системы;

2)      осложнения со стороны центральной нервной системы;

3)      со стороны желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от причинного фактора, осложнения подразделяют на первичные, то есть вызванные самим вирусом кори, и вторичные, вызванные наложением бактериальной инфекции. К первичным осложнениям относят раннюю коревую гигантоклеточную пневмонию, энцефалиты, менингоэнцефалиты и подострый склерозирующий панэнцефалит (воспалительные заболевания оболочек мозга).

Наиболее частыми являются осложнения со стороны дыхательной системы в виде пневмоний, бронхиолитов (воспаления мелких бронхов), плевритов (воспаления плевры) и другие. Чаще всего пневмонии возникают у детей в возрасте до двух лет.

Отиты чаще всего возникают в период пигментации.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно колиты (воспаление толстого кишечника) к энтероколиты (воспаление тонкого и толстого кишечника), относятся ко вторичным осложнениям, то есть возникают путем наслоения вторичной бактерильной инфекции — микробной флоры. Наиболее тяжелыми являются осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), а именно менингиты и менингоэнцефалиты. Они протекают тяжело и нередко заканчиваются летальным исходом.

В клинической практике принято классифицировать пневмонии при кори у детей раннего возраста на следующие виды: простые локализованные формы без большой реакции со стороны органов и систем; токсические формы, при которых резко выступают расстройства со стороны сердечно-сосудистого аппарата, пищеварительной системы и центральной или веге-тативной нервной системы; токсико-септические формы, когда к токсическим явлениям присоединяются септические осложнения; септические пневмонии, которые отличаются от предыдущих ранним, бурным проявлением септических осложнений. В зависимости от сроков возникновения кори выделяют пневмонии ранние и поздние.

Ранние пневмонии встречаются в первые дни высыпаний преимущественно у детей первых двух лет жизни, поздние возникают через 5. дней после начала высыпаний и более и встречаются чаще у детей более старшего возраста.

Для простой локализованной пневмонии характерно острое начало с такими симптомами, как одышка, небольшой цианоз, кашель — сначала сухой, позже с отхождением мокроты. При простукивании над легкими тимпанический укороченный звук, чаще симметричный в нижне-задних отделах. При выслушивании дыхание бронхиальное, определяются мелко- и среднепузырчатые хрипы. Общее состояние ребенка, как правило, средней тяжести, выраженных изменений со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем нет. Интоксикация и лихорадка носят умеренный характер. Иногда встречаются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспепсических явлений — снижение аппетита, жидкий стул.

Особенностью токсических форм пневмоний является общая реакция всего организма на воспалительный процесс в легочной ткани. Изменения в легких будут сочетаться с нарушениями общего обмена, выраженными изменениями других органов и систем. Особенно выраженными являются изменения со стороны центральной и периферической нервной системы. Больные заторможены, сонливы, адинамичны, мышечный тонус понижен. Могут выявляться симптомы, характерные для менингита: рвота, положительный симптом Кернига (невозможность разогнуть согнутую ногу), скованность затылочных мышц, судороги и т. д. Указанные изменения могут сменяться периодами возбуждения и беспокойства, возможно появление бреда, зрительных и слуховых галлюцинаций. Наблюдаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, систолический шум на верхушке сердца при выслуши-вании. Кожные покровы бледные, синюшные, конечности холодные, артериальное давление повышено, пульс аритмичный, малого наполнения. Посинение при токсической пневмонии может быть разной степени интенсивности: от небольшого посинения носогубного треугольника до распространенного. Нарушается функция желудочно-кишечного тракта: упорная рвота после еды и питья, запоры, вздутие кишечника, увеличение печени и селезенки. Больной ребенок может быстро потерять в весе. Особенно тяжело выражены изменения со стороны желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста (до 1 года).

Явления токсической пневмонии чаще всего нарастают постепенно, достигая максимума выраженности в разгар болезни. Но встречаются случаи острого начала токсической формы пневмонии, тяжелое течение наблюдается с первых дней болезни.

Нередко при токсической форме пневмонии к воспалительным изменениям присоединяются гнойные осложнения со стороны легких, плевры, кожи, слизистых рта и дыхательных путей. Такие пневмонии расцениваются как токсико-септические. А раннее возникновение гнойных очагов расценивается как септические формы пневмонии.

Колиты (энтериты, энтероколиты)

В зависимости от времени возникновения, выделяют ранние и поздние колиты.

Ранние колиты возникают в острый период кори, то есть в период катаральных явлений. Ранние колиты протекают легко, основным и часто единственным симптомом является жидкий стул 4—6 раз в день, иногда с примесью прозрачной слизи. Прожилок крови, гноя не бывает, нормализуется стул к концу периода высыпаний.

Поздние колиты возникают в период пигментации. По клиническому течению они практически полностью соответствуют течению дизентерии. Различные по тяжести, они чаще протекают с повышенной температурой, частым жидким стулом с примесью крови, слизи, тенезмами (ложными болезненными позывами на дефекацию). Поздние колиты следует расценивать как дизентерию, так как поздние колиты чаще всего являются рецидивами ранее перенесенной дизентерии, возникающими на фоне резкого снижения иммунитета.

Ларингиты. Поражение гортани обнаруживается у всех больных корью и проявляется возникновением навязчивого сухого кашля, осиплостью голоса, иногда вплоть до его отсутствия. Но эти симптомы являются проявлением самой болезни. В тяжелых случаях у ослабленных детей возможно развитие осложнений в виде язвенно-некротических явлений с распространением процесса на верхнюю треть или половину трахеи, а в особо тяжелых случаях — на бронхи.

Ларингиты по срокам возникновения делят на ранние и поздние. К поздним ларингитам относят те, которые возникли через 4 и более дней от момента высыпаний. К ранним относят -ларингиты катарального периода и начала высыпаний.

При ранних ларингитах отмечаются навязчивый сухой кашель, осиплость голоса, редко может наблюдаться полная афония. При неосложненных формах все клинические симптомы ликвидируются к 5—6 дню от момента высыпаний вместе с обратным развитием всех катаральных проявлений. Сиплый голос может сохраняться до 2 недель. Несмотря на то что дети при ранних ларингитах чувствуют себя удовлетворительно и не вызывают беспокойства родителей, следует помнить, что в отдельных случаях возникают приступы стеноза (сужения просвета), которые могут закончиться удушьем. Стенозы возникают внезапно. Сопровождаются шумным дыханием, втяжением податливых мест грудной клетки, бледностью.

Поздние ларингиты характеризуются часто тяжелым течением и проходят все стадии истинного крупа. В течении позднего ларингита выделяют 3 периода: катаральный, стенотический и асфиксический. Болеют дети в возрасте до 5 лет. Острое начало наблюдается крайне редко, чаше всего поздние ларингиты развиваются постепенно, с нарастанием симптомов. Болезнь начинается грубым навязчивым сухим кашлем, осиплостью голоса. Этот период длится от 3 до 8 дней. К концу катарального периода часто появляются первые признаки стеноза — шумное дыхание, особенно на вдохе, с втяжением подложечной области.

Период стеноза протекает в виде приступов. Ребенок становится беспокойным, мечется в кровати, в акте дыхания активно принимает участие вся дыхательная мускулатура с заметным втяжением надключичных областей, межреберий и подложечной области. Губы, кончики пальцев становятся синюшными, отмечается выраженная тахикардия. В начале периода приступы кратковременные, по мере же прогрессирования процесса приступы протекают дольше и тяжелее.

Синюшность становится стойкой, распространенной. Эта предасфиксическая стадия может перейти в третью — асфиксическую (стадию удушья). Во время возникшего приступа ребенок после возбуждения вдруг становится спокойным, вялым — результат отравления организма углекислым газом. Кожа бледная, с синюшным оттенком, температура низкая, дыхание поверхностное. Если не принять срочные реанимационные мероприятия, наступает смерть. Наиболее тяжело поздние ларингиты протекают у детей до 2 лет. Между тяжестью патологического процесса на слизистой и тяжестью клинических проявлений не всегда имеется строгий параллелизм. От удушья умирали дети, у которых анатомические изменения на гортани были небольшими, а иногда выражались только катаральными проявлениями. Это объясняется тем, что приступы стеноза при коревых ларингитах имеют два компонента в механизме возникновения: рефлекторный и механический. К рефлекторному спазму мышц гортани может привести действие даже любого небольшого раздражителя: манипуляции, проводимые медицинским персоналом, осмотр с помощью шпателя, повышенное возбуждение ребенка и так далее. Поэтому режим ребенка с коревым ларингитом должен быть максимально щадящим.

Воспаление органа слуха в виде коревого отита встречается во всех периодах кори и носит катаральный или гнойный характер. Сопровождается повышением температуры до 39 °С и выраженной болезненностью в области ушных ходов. При гнойном характере процесса имеется гноетечение после самопроизвольной перфорации. Дети капризны, сон нарушен, может быть сильно выражена интоксикация, сопровождающаяся рвотой, слабостью и адинамией.

Диагностика кори у детей

В типичных случаях диагноз кори ставится на основании типичной клинической картины, эпидемиологических данных и заключений лабораторных исследований. Больной при кори имеет характерный облик: одутловатое лицо, припухлость век, слезотечение, насморк, кашель, чихание, пятна Филатова—Коплика. Периодичность высыпаний, пигментация сыпи и снижение лейкоцитов относятся также к типичным проявлениям коревой инфекции. Самым ранним и прогностически точным признаком следует считать пятна Филатова—Коплика.

В отличие от кори краснуха протекает без катарального периода, высыпания являются чаще всего первым симптомом. Сыпь появляется без типичной для кори этапности, не имеет тенденции к слиянию, наиболее обильно сыпь представлена на сгибательных поверхностях рук и ног и после не пигментируется. Кроме того, для краснухи характерно увеличение лимфатических узлов затылка и шеи, чего нет при кори. Отличаются также данные анализов — при краснухе в общем анализе крови выявляется снижение лейкоцитов с относительным увеличением лимфоцитов. При кори же в общем анализе крови снижение лейкоцитов сопровождается относительным увеличением нейтрофилов.

При энтеровирусных инфекциях, которые часто сопровождаются высыпаниями, сыпь появляется на фоне снижения температуры и улучшения общего самочувствия, этапности высыпаний нет, пигментации может не быть. Слизистые проявления, типичные для кори, при энтеровирусных инфекциях отсутствуют.

Для того чтобы отличить высыпания при кори от аллергических сыпей, необходимо обратить внимание на возможный контакт с аллергеном. Аллергические высыпания, как правило, зудящие, быстро появляются по всем кожным покровам и не сопровождаются резкой интоксикацией, не имеют предшествующего катарального периода. При приеме противоаллергических препаратов наблюдается быстрая положительная динамика.

Для лабораторного подтверждения диагноза кори проводят серологическое исследование крови больного с помощью РТГА с коревым антигеном. Кровь для исследования берется дважды — на 3—5-й день болезни и через 2—3 недели для подтверждения диагноза. Положительной в отношении коревой инфекции считается та проба, в которой титр противокоревых антител в сыворотке крови, взятой через 2—3 недели после болезни, в 4 раза выше титра антител в сыворотке, взятой на 3— 5-й день от момента заболевания.

Для более раннего выявления заболевания используют метод иммуноферментного анализа (ИФА). Положительной относительно кори считается та проба, в которой обнаруживаются антитела класса Lg M. Она однозначно указывает на острую коревую инфекцию. Обнаружение в крови антител класса Lg G указывает на наличие противокоревого иммунитета вследствие ранее перенесенного заболевания или после вакцинации. Для данного анализа кровь берется в остром периоде заболевания.

В анализе периферической крови будет выявляться снижения лейкоцитов за счет снижения эозинофилов и моноцитов.

Лечение кори у детей

Госпитализации в срочном порядке подлежат больные Корью дети в возрасте до 1 года, больные тяжелыми формами кори, больные с осложненными формами кори и больные из закрытых по эпидемическим показаниям учреждений (детские дома, дом ребенка, интернаты и т. д.). В остальных случаях больные лечатся в домашних условиях. Необходимо соблюдение постельного режима в течение всего катарального периода и 2— 3 дня после снижения температуры. Большое значение имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек больного, для предотвращения присоединения вторичной инфекции.

Препараты для лечения кори у детей — виферон, циклоферон. Детям до 2 лет следует назначать антибиотики, особенно если имеются изменения со стороны дыхательной системы. Также показаны антигистаминные (противоаллергические) препараты. Лечение осложнений производится в зависимости от характера.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц

Ребенка, заболевшего корью, необходимо изолировать на срок не менее 5 дней от момента появления высыпаний, если корь осложнена пневмонией или энцефалитом, то на срок не менее 10 дней. В течение 21 дня от момента выведения больного корью в коллектив не допускаются лица, не болевшие ранее и не привитые от кори. В течение всего этого срока ведется наблюдение за контактными лицами, не привитыми и ранее не болевшими корью. Ежедневно производится осмотр слизистых и кожных покровов, термометрия.

 

Профилактика кори у детей

 

Для предотвращения заболевания в очаге инфекции кори всем лицам, не имеющим сведений о прививках, ранее не болевшим корью или серонегативным, производится вакцинация или ревакцинация (повторное введение вакцины). Для осуществления пассивной вакцинации используют нормальный или противокоревой иммуноглобулин. Его применяют в отношении не болевших корью и не привитых не позднее чем через 5 дней после контакта. Исключением в отношении данной вакцинации являются дети до 1 года и лица, имеющие медицинские отводы.

Активную вакцинацию проводят посредством живой коревой вакцины. Всех детей в возрасте 12—15 мес. вакцинируют против кори. Ревакцинацию проводят в возрасте 6 лет. Вакцинируют живой коревой вакциной (ЖКВ, Россия и «Рувакс», Франция).

Добавить комментарий