Последствия перинатальных поражений головного мозга

Детский церебральный паралич (ДЦП) – это состояние, характеризующееся недостаточным контролем мышц, мышечной спастичностью (напряженностью, повышением тонуса), параличами и другими неврологическими нарушениями. ДЦП является следствием повреждения головного мозга, возникающего во время беременности, родов, сразу после родов или в раннем детском возрасте. Следовательно, ДЦП можно рассматривать как одну из самостоятельных первичных форм перинатальных поражений, так и в качестве их исхода (вторичная форма).

К неблагоприятным факторам, действующим еще во время беременности и вызывающим ДЦП, относятся различные отклонения в протекании беременности, которые вызывают гипоксию плода (гестозы, инфекционные и неинфекционные заболевания матери, кровотечения, угрозы прерывания беременности, неправильное расположение плаценты, отслойка плаценты и др.). Во время родов к возникновению асфиксии у новорожденного и дальнейшему развитию ДЦП могут привести затяжные или слишком быстрые роды, родовые травмы, обвитие пуповины и т. д. Задержку развития головного мозга после рождения ребенка может вызывать воздействие инфекционных, токсических и токсико-аллергических, радиационных, ишемических, травматических и других факторов. Выраженность повреждающего влияния на мозг вышеперечисленных факторов зависит не только от вида действующего фактора, но и от времени, в течение которого он оказывал свое действие.

Дети с ДЦП очень часто рождаются раньше положенного срока, маловесными (700—900 г), что подтверждает ведущее значение действия внутриутробных повреждающих факторов в формировании церебральных параличей.

Клинические проявления ДЦП весьма разнообразны — чаще всего это параличи (полное отсутствие движений в конечности) или парезы (ограничение движений в конечности, снижение мышечной силы). В зависимости от того, сколько конечностей затронуто параличом (парезом), различают монопарез (одна конечность), парапарез (две верхние или две нижние конечности), гемипарез (одна верхняя и одна нижняя конечность на одной стороне — левой или правой) и тетрапарез, когда поражаются все четыре конечности.

Характер поражения ЦНС позволяет выделить, кроме того, спастический, гиперкинетический (подкорковый), атактический (мозжечковый) парезы, а также смешанные формы: спастико-гиперкинетический с большей выраженностью спастического или гиперкинетического компонента, спастико-атактический и атакто-гилеркинетический парезы.

Спастические (центральные, пирамидные) парезы и параличи характеризуются поражением центральных отделов ЦНС и проявляются спастичностью (напряженностью) мышц, повышением рефлексов и наличием патологических рефлексов. При спастических парезах обычно отмечаются расстройства интеллекта той или иной степени выраженности (от небольшой задержки психического развития до олигофрении). Постоянный гипертонус мышц приводит к тому, что конечности ребенка всегда находятся в состоянии сгибания, а это в дальнейшем вызывает формирование контрактур — тугоподвижности суставов с невозможностью разгибания.

Признаками подкоркового паралича являются так называемые гиперкинезы — группа обычно однообразных, насильственных (совершаемых против воли ребенка) движений (например, сгибания и разгибания кисти, руки или повороты и наклоны головы). В некоторых случаях, кроме гиперкинезов, никаких отклонений в состоянии и развитии ребенка не обнаруживается.

Атактические парезы характеризуются мозжечковыми расстройствами, т. е. проявляются главным образом нарушениями координации — ребенок не может схватить игрушку, в дальнейшем возникают затруднения при вставании, ходьбе и иных движениях. Мышечный тонус при атактических парезах обычно снижен.

Для ДЦП характерными являются также разнообразные расстройства речи — ребенок позже начинает говорить при задержке психомоторного развития, его речь может быть нечеткой, в дальнейшем затрудняется произношение некоторых звуков или нарушается нормальное смысловое построение фраз, предложений и т. д.

У детей с ДЦП часто выявляются гидроцефалия, микроцефалия, эпилепсия, атрофия зрительного нерва, тугоухость, врожденный порок сердца (тетрада Фалло), которые еще более усугубляют тяжесть течения заболевания.

У новорожденных с ДЦП часто наблюдаются нарушения мозгового кровообращения, гидроцефально-гипертензионный или судорожный синдром, угнетение врожденных двигательных рефлексов, при которых детям в послеродовом периоде часто требуется проведение реанимационных мероприятий под контролем невропатолога, педиатра. Эти патологические синдромы у детей могут сохраняться до 6-месячного возраста и более.

ДЦП на настоящий момент является неизлечимым заболеванием, вызываемые им нарушения необратимы. Однако физические возможности ребенка при грамотно назначенном лечении можно значительно расширить. Лечение ДЦП должно быть комплексным, ребенка наблюдают невролог, травматолог-ортопед, педиатр и другие специалисты. Ребенку назначаются общеукрепляющие средства (витамины и др.), препараты, улучшающие кровообращение головного мозга, антиоксиданты. При повышенной возбудимости ребенка, гиперкинезах и наклонности к судорогам назначаются успокаивающие средства.

Медикаментозная терапия разных видов ДЦП (спастического, гиперкинетического, атактического и смешанного) отличается по спектру применяемых лекарственных средств. Широко применяются физиотерапевтические методы лечения (лекарственный электрофорез, диадинамотермия, электросон и др.), иглорефлексотерапия. Обязательно проводятся лечебная гимнастика и массаж, причем родителям необходимо самим научиться простейшим массажным приемам и знать гимнастические упражнения для непрерывного проведения этих процедур, которые часто способны значительно улучшить состояние и функцию опорно-двигательного аппарата ребенка. Лечебная гимнастика и массаж с первых дней жизни ребенка позволяют предотвратить формирование контрактур суставов при спастических параличах и избежать в дальнейшем оперативного лечения. Для улучшения психомоторного развития ребенка родители под контролем психолога и невролога проводят специальные упражнения по развитию психических функций и речи ребенка.

Для лечения контрактур суставов при спастическом параличе могут использоваться хирургические операции, наложение ортопедических конструкций и др. Разнообразные ортопедические конструкции, направленные, на предотвращение формирования контрактур суставов и облегчение двигательной активности ребенка, могут накладываться с первых месяцев его жизни. Хирургическое лечение проводится в более старшем возрасте (как правило, после 2 лет) после облегчения состояния ребенка курсом консервативной терапии и по строгим показаниям. Проведение операции без показаний может ухудшить состояние ребенка и привести к утрате имевшихся ранее функций и возможностей.

Непосредственно после родов ДЦП необходимо дифференцировать от родовых травм, которые могут иметь сходную клиническую картину. Обследование ребенка и установка точного диагноза проводятся неврологом.

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) — это один из достаточно благоприятных исходов перинатальных поражений ЦНС ребенка. ММД являются широко распространенной формой нервно-психических нарушений детского возраста, которые встречаются очень часто, но при этом диагностируются не всегда. ММД выражается в возрастной незрелости отдельных высших психических функций и дисгармоничности развития этих функций. При ММД отмечается задержка в темпах развития функциональных систем мозга ребенка, которые должны обеспечивать такие сложные функции, как речь, внимание, память, восприятие и др. По общему интеллектуальному развитию дети с ММД находятся на уровне нормы, в отдельных случаях их развитие можно оценить как субнормальное. Однако при нормальном или субнормальном уровне интеллектуального развития дети с ММД в дальнейшем испытывают значительные трудности в школьном обучении и адаптации к различным видам деятельности, в том числе и учебной. Вследствие очагового поражения, недоразвития или дисфункции тех или иных отделов больших полушарий головного мозга, которые развиваются после перинатального поражения ЦНС, в дальнейшем у ребенка нарушается формирование навыков письма, чтения, счета. Наиболее распространенным вариантом ММД по достижении ребенком школьного возраста является часто встречающийся в настоящее время синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Симптомы ММД, характеризующиеся повышенной возбудимостью (гипервозбудимостью) ребенка, отмечаются обычно уже в первые месяцы жизни, у 20% детей — в возрасте 6—8 месяцев. Родители замечают, что, несмотря на правильный режим дня, хороший уход и адекватное вскармливание, дети слишком беспокойны, часто плачут без причины. Плач сопровождается быстрыми чрезмерными движениями ручек и ножек, разнообразными реакциями со стороны вегетативной нервной системы в виде потливости, покраснения или мраморной окраски кожных покровов. Возможен акроцианоз. Ребенок во время плача сильно потеет, у него учащается дыхание и сердцебиение. При крике у ребенка иногда возникает повышение мышечного напряжения, мелкое дрожание подбородка, ручек, спонтанное появление (без воздействия внешнего раздражителя) рефлекса Моро. У 82% детей нарушен дневной и ночной сон, что выражается в затрудненном и длительном засыпании, частых необоснованных, беспричинных пробуждениях ребенка, слишком раннем пробуждении.

Дети во сне вздрагивают даже при негромких звуках, много двигаются. Как во время сна, так и при бодрствовании ребенка у него могут отмечаться стереотипные (одинаковые, повторяющиеся) движения. Частым симптомом ММД являются трудности с кормлением и различные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Дети плохо берут грудь, беспокоятся во время кормления или вообще отказываются от груди. Дети плохо сосут, у них отмечается предрасположенность к срыгиванию, а при наличии функционального пилороспазма неврогенного характера вследствие гипервозбудимости нервной системы у детей после еды возникает рвота.

Весьма характерным является частый жидкий стул ребенка, который не связан с нарушениями кормления или заболеваниями кишечника, а обусловлен повышенной возбудимостью кишечной стенки. Это приводит к усилению перистальтических движений кишечника под влиянием даже незначительных раздражителей. Нередко поносы у ребенка чередуются с запорами. Наличие поносов в части случаев приводит к тому, что ребенок длительно и безрезультатно получает лечение по поводу заболеваний кишечника, проходит многочисленные диагностические исследования. Поэтому при обращении к врачу в течение первого года жизни ребенка родителям всегда следует сообщать врачу о перенесенной после рождения гипоксии, родовой травме и ином, даже если причина заболевания кажется внешне не связанной с перинатальным поражением.

Общепринятой тактики лечения детей с синдромом гипервозбудимости у врачей-неврологов до настоящего времени не существует. При этом многие специалисты расценивают синдром повышенной возбудимости как пограничное состояние между нормой и патологией, советуя только наблюдать за такими детьми, воздерживаясь от медикаментозного лечения.

С другой стороны, в России некоторые врачи-неврологи до сих пор назначают детям с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости достаточно серьезные сильнодействующие препараты (фенобарбитал, диазепам, сонапакс и т. п.), применение которых для лечения гипервозбудимости в большинстве случаев мало оправданно. Более целесообразным и получающим сейчас все большее распространение считается назначение ноотропных препаратов, оказывающих тормозное воздействие на ЦНС, таких, как пантогам, фенибут. Достаточно хороший эффект дает применение фитотерапии (используются седативные чаи, сборы и отвары).

При обнаружении у ребенка задержки психомоторного развития базовыми (основными, обязательными) лекарственными препаратами при ведении таких детей становятся ноотропные средства (ноотропил, аминалон, энцефабол), улучшающие кровообращение и обменные процессы головного мозга.

Значительная роль отводится физиотерапевтическим мероприятиям, лечебной гимнастике, массажу, а в дальнейшем ребенку следует заниматься с логопедами, психологами и другими специалистами.

Эпилепсия нередко является одним из последствий перинатальных поражений головного мозга. Заболевание характеризуется повторными приступами судорог, которые могут сопровождаться нарушением двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных и психотических функций. Приступы эпилепсии в большинстве случаев проявляются судорогами, во время которых ребенок теряет сознание, после приступа обычно наступает глубокий сон. Во время судорог необходимо предотвратить возможные падения или удары ребенка головой об окружающие предметы, для чего его лучше положить на ровную мягкую поверхность. Тяжелым, угрожающим состоянием является эпилептический статус, при котором приступы следуют один за другим.

Для лечения эпилепсии применяются разнообразные противосудорожные препараты. Выбор препарата, дозировки и длительности курсов лечения или назначение постоянного медикаментозного лечения каждому конкретному больному ребенку осуществляются непосредственно лечащим врачом или неврологом. Родители должны помнить о том, что резкая отмена препаратов, замена одного препарата другим и любые другие изменения схемы приема противосудорожных средств по собственной инициативе без назначения врача часто провоцируют развитие тяжелых эпилептических приступов вплоть до эпилептического статуса, когда приступы следуют один за другими практически без перерыва. Для снятия приступа противосудорожные препараты вводятся внутримышечно. Если приступ затягивается или развивается эпилептический статус, это является показанием к госпитализации ребенка.

В большинстве случаев грамотно подобранные препараты позволяют ребенку нормально развиваться и предотвращают частое развитие судорожных приступов. Но во всех случаях ребенок с эпилепсией должен постоянно находиться под присмотром взрослых, поскольку приступ судорог может возникнуть в любой момент и причинить значительный ущерб здоровью ребенка (нередки травмы, западения языка, отек головного мозга).

Наследственные нервно-мышечные заболевания — это большая группа болезней, для которых характерно поражение мышечной ткани и периферических нервов, часто поражаются также передние рога спинного мозга. Наиболее распространенными из наследственных нервно-мышечных заболеваний являются прогрессирующие мышечные дистрофии, спинальные и невральные амиотрофии. Несколько реже встречаются миотонии и периодический семейный паралич.

При прогрессирующих мышечных дистрофиях первично поражается мышечная ткань, а при некоторых формах патологический процесс распространяется и на нервную ткань. В грудном возрасте могут начинаться пояснично-конечностная форма мышечной дистрофии Эрба—Рота, псевдогипертрофическая форма Дюшенна и дистальные формы прогрессирующих мышечных дистрофий. Пояснично-конечностная форма Эрба—Рота наследуется по аутосомно-доминантному типу, но мальчики болеют несколько чаще девочек. Заболевание начинается со слабости мышц тазового пояса и мышц ног, у детей первого года жизни симптомы появляются, когда ребенок начинает вставать и ходить. Походка и вставание ребенка из положения лежа затруднены, выражен поясничный изгиб позвоночника, из-за чего грудь сильно выпячивается вперед. В дальнейшем походка становится переваливающейся («утиной»), в патологический процесс вовлекаются и другие группы мышц — туловища, рук и др.

Псевдогипертрофическая форма Дюшенна — это наиболее тяжелая и злокачественно протекающая разновидность мышечных дистрофий. Заболевание очень быстро прогрессирует. У ребенка отмечаются резкая мышечная слабость, снижение мышечного тонуса и угнетение рефлексов. При этом на икроножных мышцах появляются псевдогипертрофии — икры увеличены в размерах, но это увеличение происходит не за счет мышечной массы, а за счет развития подкожно-жировой клетчатки.

Спинальная амиотрофия Вердниге—Гофмана характеризуется поражением передних столбов спинного мозга, которые передают двигательные сигналы от ЦНС к мышцам. Первые признаки заболевания возникают сразу же после рождения или в первые дни жизни, иногда болезнь диагностируется еще внутриутробно при проведении УЗИ. Проявлением заболевания является так называемый синдром вялого ребенка: новорожденный практически не совершает активных движений, конечности свисают вдоль тела. В дальнейшем ребенок не может удерживать голову, не садится. Дети обычно погибают на первом году жизни, редко доживая до 4—5-летнего возраста.

Лечение вышеописанных форм нервно-мышечных заболеваний только симптоматическое, заключается в назначении витаминов, общестимулирующих лекарственных средств, проведении ЛФК, массажа и физиотерапевтических процедур. Специфических методов лечения не разработано, а симптоматическое лечение малоэффективно и лишь ненадолго задерживает прогрессирование заболевания.

Добавить комментарий