Родовые травмы

Причины и механизмы развития. К родовым травмам относят широкую группу патологий новорожденного, которые возникают при травматизации его во время прохождения по родовым путям. В настоящее время частота их неуклонно растет, что связано с увеличением случаев сужения таза среди женщин. В результате плоду бывает очень сложно пройти по узким родовым путям. Другой причиной родового травматизма младенцев являются очень быстрые либо затяжные роды. В результате быстрых родов плод буквально «пролетает» через родовые пути, в результате чего более велик риск получения им повреждений. Напротив, при длительных родах родовые пути, в которых плод находится очень долго, оказывают на него постоянное давление, нарушая кровоснабжение и иннервацию. Особый разряд родовых травм составляет так называемый акушерский травматизм, который обусловлен либо неправильным родовспоможением, либо какими-либо объективными причинами, в результате которых медицинский персонал становится «виновником» получения ребенком травмы.

Во время родовой травмы происходит повреждение костной, мышечной, других мягких тканей либо нервной системы, что в дальнейшем проявляется в развитии того или иного заболевания.

Повреждения центральной нервной системы

Повреждение головного мозга во время родов может произойти двумя основными путями: либо в результате его непосредственной травмы, либо в результате нарушения кровообращения и его кислородного голодания.

К основным повреждениям головного мозга при родовой травме относят мозговые кровоизлияния, невропатию новорожденных, детский церебральный паралич, гидроцефалию. Частота встречаемости таких патологий среди новорожденных весьма высокая. Чаще всего наблюдаются не очень сильные повреждения, в результате которых в дальнейшем развиваются детские неврозы и так называемая минимальная дисфункция головного мозга (синдром гиперактивности с дефицитом внимания).

Невропатия новорожденных

По поводу данной патологии среди исследователей до сих пор не существует единого четкого мнения. Раньше некоторые относили ее к разряду детских неврозов, другие считали предвестником дальнейшего патологического развития личности ребенка, а третьи считали ее своеобразной формой минимальной мозговой дисфункции. Сейчас большинство специалистов понимают под данным термином все проявления родового поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести. Определенная, хотя и меньшая роль принадлежит и наследственным факторам. У большого процента матерей, родивших больных детей, во время беременности имели место токсикозы, сильные эмоциональные переживания. Почти всегда во время родов наблюдалась та или иная степень асфиксии плода (см. главу «Асфиксия новорожденных»). Проявления весьма разнообразны, обусловлены они снижением возбудимости головного мозга, в результате нарушается координация движений, нормальное напряжение мышц, отмечаются нарушения со стороны работы внутренних органов. В основном развитие патологии связано с нарушением кровоснабжения головного мозга в процессе длительно текущих родов, когда в результате давления родовых путей нарушается дыхание и кровообращение плода.

Заболевание проявляется до трехлетнего возраста, очень часто непосредственно в период новорожденности. Чаще всего на его фоне в дальнейшем развиваются неврозы.

Среди больных больше всего мальчиков (в 2 раза больше, чем девочек). Очень часто невропатия сочетается с детскими диатезами.

Проявления заболевания развиваются практически сразу после рождения. После трехмесячного возраста, как правило, проведение дифференцировки между неврозом и невропатией довольно сложно. При невропатии в первую очередь у ребенка выявляются расстройства сна. Зачастую они предстают в виде так называемой «спокойной бессонницы» (М. И. Иогихес). При этом ребенок не хочет спать, начинает играть, развлекаться в кроватке, причем пытаясь втянуть в этот процесс родителей. В других случаях ребенок пробуждается по ночам с криком, слезами, затем успокаивается, в течение некоторого времени пытается играть, а затем вновь засыпает. Очень часто больной ребенок отказывается засыпать в кроватке, а делает это только на руках у матери при полном отсутствии раздражителей со стороны в виде света и шума. Иногда он, напротив, может заснуть только в том случае, если в комнате зажжена ночная лампа. Спит ребенок очень поверхностно, беспокойно, совершает во сне множество движений, при малейшем раздражителе просыпается. Ребенок во сне раскидывает свою постель, сбивает подушку. Зачастую утром родители находят его спящим поперек кроватки, ногами на подушке. Данные расстройства продолжаются до трехлетнего возраста, а затем либо исчезают, либо трансформируются в другой вид патологии — чаще всего истерический невроз. Поэтому по сути истерическое поведение является не свидетельством «невоспитанности» и «плохого характера», а заболеванием, от проявлений которого в первую очередь страдает сам ребенок. Оно требует не негативного отношения и наказания, а понимания и лечения.

Возникают сложности и со вскармливанием таких детей. Нарушаются взаимоотношения ребенка и матери, у него изменяется аппетит, в результате чего он отказывается от кормлений. Если ребенок все же берет грудь, то делает это лениво, с большой неохотой. Во время кормления часто отвлекается. Ребенок фактически не ест, а играет возле материнской груди. Некоторые дети проявляют признаки агрессивности, кусая грудь. Мать отмечает нередко, что плач ребенка стал каким-то «злым», все движения его — резкими.

Очень характерны для таких детей частые срыгивания, рвота, до школьного возраста у ребенка практически отсутствует аппетит.

Двигательная активность ребенка повышена, он всегда очень возбужден. Однако очень скоро он устает и становится вялым. Впоследствии такие дети вырастают высокими и худощавыми.

Очень часто температура тела больных детей резко повышается и понижается без видимых на то причин. Они склонны к развитию простудных заболеваний. Заболевание проходящее, и к школьному возрасту ребенок почти полностью выздоравливает.

Лечение заболевания такое же, как и при любой неврологической патологии. Применяются средства, улучшающие мозговое кровообращение, ноотропы, витамины, вещества, улучшающие обменные процессы в головном мозге. Полезны физиотерапевтические мероприятия, среди которых чаще всего применяются электрофорез с различными медикаментами, массаж. В виде дополнения к основным методам назначается прием адаптогенов. В дальнейшем с ребенком проводится психокоррекционная работа.

Гидроцефалия (синоним — водянка головного мозга)

Этим термином именуется поражение головного мозга, при котором имеется скопление избыточного количества внутричерепной жидкости вокруг головного мозга и в его полостях. При заболевании всегда имеется увеличение размеров черепа и мозговых желудочков. В классификации различают гидроцефалию врожденную и приобретенную, из которых в данной главе рассматривается первая. Одной из ее причин является родовая травма, которая может заключаться в нарушении кровообращения в головном мозге, но все же чаще обусловлена непосредственной травмой. Также гидроцефалия может быть закрытой, когда имеется препятствие для нормального тока мозговой жидкости, и открытой, когда такого препятствия нет. Для гидроцефалии чисто травматического происхождения характерен второй тип.

Признаки заболевания. При рождении ребенка самым первым признаком, который сразу бросается в глаза, является резкое увеличение размеров головы ребенка. Оно может нарастать постепенно и незаметно, а может развиться менее чем за сутки, все зависит от степени повреждения и наличия препятствия для нормального тока мозговой жидкости. Лицо ребенка имеет характерную конфигурацию — большой, нависающий над остальным лицом лоб, глубоко посаженные глазные яблоки, которые наполовину прикрыты веками.

Роднички очень большие, иногда могут быть открытыми швы черепа. Сами кости черепа очень мягкие и подвижные. Ребенок часто потеет, нарушены обмен веществ и регуляция теплоотдачи. При гидроцефалии у ребенка выявляется большое количество характерных симптомов.

  1. Признак Грефе — между радужной оболочкой и верхним веком ребенка видна белая полоска склеры, которой в норме не должно быть видно, так как радужка всегда частично прикрыта верхним веком.
  2. Признак «заходящего солнца» — нижнее веко прикрывает зрачок, чего в норме не должно быть.
  3. Всегда в той или иной степени имеется сходящееся косоглазие, глаза ребенка за счет повышенного внутричерепного давления находятся навыкате.

Отмечаются множественные нарушения мышечного напряжения и движений в мышцах конечностей. В дальнейшем умственное развитие ребенка страдает в различной степени — от небольшой умственной отсталости до тяжелой степени.

В своем течении гидроцефалия всегда проходит поочередно две стадии: нарастания отека мозга и улучшения состояния. В первой стадии голова очень резко увеличивается, при осмотре глазного дна выявляются признаки повышения внутричерепного давления. При проведении пункции спинного мозга удается получить большие количества мозговой жидкости. При резком повышении внутричерепного давления появляются сильные головные боли, вовремя которых ребенок беспокоен, плохо ест, спит, часто плачет. В тяжелых случаях сдавливаются мозговые центры, отвечающие за жизненно важные функции, в результате чего нарушается дыхание, сердцебиение, развиваются судорожные приступы и потеря сознания.

Однако все эти признаки Могут развиваться совсем не так бурно, что бывает намного чаще. Зачастую даже не удается визуально определить увеличение размеров головы. При этом большое значение имеет определение размеров родничков. В норме они постепенно зарастают и уменьшаются в размерах, в то время как при гидроцефалии они увеличиваются.

Правильный диагноз позволяет поставить верная оценка признаков заболевания, проведение дополнительных методов исследования, таких, как спинномозговая пункция, краниография, вентрикулография, диафаноскопия.

Лечение определяется стадией и формой заболевания, степенью тяжести состояния ребенка. При очень быстром и значительном нарастании внутричерепного давления необходимо осуществление экстренных мероприятий в виде проколов желудочков для отведения жидкости, оперативного вмешательства. Медикаментозная терапия при этом в основном включает в себя применение мочегонных средств для выведения из организма излишков жидкости.

Плановое лечение гидроцефалии включает в себя применение ноотропов, средств, улучшающих циркуляцию крови в головном мозге, повышающих обменные процессы. При необходимости применяются сердечные и мочегонные средства. Применяются также физиотерапевтические мероприятия.

Мозговые кровоизлияния

При травматизации головы плода в результате прохождения по узким родовым путям либо во время стремительных родов наиболее часто встречается осложнение в виде внутричерепного кровоизлияния. При этом образовавшееся скопление крови носит название гематомы. По расположению гематома бывает над- или подоболочечной, внутримозговой. В первых двух случаях излившаяся кровь скапливается внутри или снаружи от твердой мозговой оболочки, во втором случае она располагается внутри желудочков головного мозга. Механизм образования гематомы в полости черепа у новорожденных отличается от такового у взрослых, у которых кровотечение обусловлено чаще всего повреждением сосудов острыми краями образовавшихся костных отломков. У новорожденного кости черепа мягкие и практически никогда не ломаются, они могут лишь прогнуться под действием механической силы. Кровотечение из сосудов происходит в результате нарушения циркуляции крови в полости черепа, так как при выраженном кислородном голодании происходит нарушение целостности сосудистой стенки. Как правило, гематома формируется в течение периода не менее суток. За это время у ребенка уже могут развиться первые признаки заболевания. При родовой травме вместе с кровоизлиянием непременно происходит также отек и набухание головного мозга, в результате чего развивается так называемый гипертензивно-гидроцефальный синдром. У ребенка возникают проявления, схожие с таковыми при гидроцефалии. Постепенно увеличиваясь в размерах, гематома занимает все больше места, что служит причиной сдавления и смещения головного мозга. Поэтому проявления, связанные с внутричерепным кровоизлиянием, объединяются под общим понятием «сдавление головного мозга».

Все признаки сдавления головного мозга можно поделить на две большие группы — общие, затрагивающие весь организм, и местные, т. е. те, которые связаны непосредственно с поражением тех или иных мозговых центров.

Общие признаки внутричерепной гематомы связаны с наличием гипертензивно-гидроцефального синдрома и схожи с таковыми при гидроцефалии. Они включают в себя постоянную головную боль, в результате которой ребенок становится беспокойным, возбудимым, часто и помногу плачет, нарушается аппетит, сон. Часто возникает рвота. При значительном отеке мозга могут присутствовать и все проявления со стороны глаз. Такие дети всегда отстают в физическом и психическом развитии, двигательные навыки у них формируются с опозданием. Иногда отмечается умственная отсталость. В ряде случаев ребенок может быть вялым, сонливым, капризным. Нарушается нормальное напряжение мышц, они становятся слабее, в результате чего ребенок с трудом сидит, стоит, ползает, держит голову. Могут нарушаться координация движений, движения глазных яблок.

Местные признаки весьма разнообразны и зависят от месторасположения гематомы, от того, какие нервные центры при этом поражаются. Проявляются нарушением тонуса и слабостью в той или иной группе мышц, нарушением чувствительности в зоне того или иного нерва, может нарушаться движение глазных яблок, зрение, слух, глотание. Все эти нарушения очень негативно сказываются на развивающемся ребенке, так как они еще более замедляют развитие важных двигательных навыков и интеллекта. Наиболее опасно сдавление дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, так как при этом нарушаются две наиболее важные функции организма — дыхание и кровообращение, в результате чего ребенок может погибнуть.

Исходом мозгового кровоизлияния во время родов является формирование в более старшем возрасте кисты головного мозга. Гематома может перекрыть нормальные пути оттока мозговой жидкости и привести к развитию приобретенной гидроцефалии.

Методы лечения делятся на хирургические и медикаментозные. Показаниями к операции могут стать большая и быстро растущая гематома, сильно выраженные и нарастающие общие и местные проявления, развитие водянки головного мозга. В этих случаях производятся трепанация черепа и удаление всех сгустков крови, что, однако, не всегда удается легко выполнить.

Медикаментозная терапия включает весь арсенал препаратов, которые обычно применяются при неврологических заболеваниях: ноотропы, средства, улучшающие мозговой кровоток и обмен веществ в головном мозге, витамины, адаптогены. Новейшим ноотропным средством на данный момент является группа так называемых нейропептидов, которые получают из головного мозга скота либо синтетическим путем.

Детский церебральный паралич

Наиболее тяжелое последствие родовых травм. Проявляется полным параличом всех четырех конечностей либо более легкими расстройствами. Эти расстройства, являясь сами по себе очень тяжелыми, однако не имеют тенденции к нарастанию. Произошедшие нарушения никогда не усугубляются и остаются на всю дальнейшую жизнь. Встречается данная патология у 0,2% новорожденных детей. Данный показатель, если учитывать тяжесть заболевания, является очень высоким. Основной причиной развития является внутричерепная гематома. Могут приводить к развитию патологии и различные заболевания матери и плода во время беременности, например их резус-несовместимость.

Признаки заболевания весьма характерны, поэтому верный диагноз можно поставить практически с первого дня жизни ребенка. Новорожденный очень вял, кричит очень тихо, двигательная активность снижена. Зрачки чаще всего имеют различный размер, наблюдается расходящееся косоглазие. Сердцебиение редкое и слабое. При своевременном удалении гематомы симптоматика может полностью исчезнуть и ребенок выздоравливает. В противном случае развиваются неисправимые изменения, которые, собственно, и приводят к развитию детского церебрального паралича. Заболевание имеет несколько клинических форм, в зависимости от объёмов поражения:

1)               тетраплегическая форма — паралич обеих рук и ног. Ребенок полностью обездвижен. Имеется глубокое отставание в физическом и умственном развитии, особенно если при этом еще нарушена и речь. Очень неблагоприятным моментом является развитие бульбарного и псевдобульбарного синдромов, так как при этом нарушено глотание, дыхание, зачастую пропадают зрение и слух. Такие дети очень быстро погибают от истощения и присоединяющихся инфекций;

2)               диплегическая форма — нарушение движений только в двух конечностях. Она в свою очередь может быть:

  1. параплегической — поражены обе руки или обе ноги;
  2. гемиплегической — поражены конечности на одной стороне туловища, например правая рука и правая нога. Данная форма заболевания считается менее тяжелой, чем предыдущая, однако и она переносится детьми весьма болезненно, так как на всю жизнь делает ребенка глубоким инвалидом. Интеллект при этом остается ненарушенным, но впоследствии у всех больных развиваются припадки по типу эпилептических;
  3. гиперкинетической. Своеобразная, очень тяжелая форма заболевания. На первый план выступают множественные непроизвольные движения в разных группах мышц: ребенок постоянно буквально извивается в постели, он корчит различные гримасы. При этой форме также имеется глубокая задержка умственного и физического развития.

Очень своеобразная клиническая картина развивается при параличе обеих ног. При этом, несмотря на отсутствие движений в соответствующих группах мышц, напряжение их очень большое. Ноги ребенка в результате перекрещены, он ходит в виде «ножниц». При поражении мозжечка развиваются характерные нарушения в виде расстройства координации движений, множества постоянных непроизвольных движений (при гиперкинетической форме).

В качестве самой легкой формы детского церебрального паралича выделяют отдельное заболевание — минимальную мозговую дисфункцию. При этом у ребенка в последующем развиваются нарушения поведения, очень незначительны нарушения двигательных навыков. Иногда возникает некоторое подобие эпилептических судорог. Зачастую у таких детей силь-но страдают память и внимание.

Лечение детей, страдающих детским церебральным параличом, является очень сложной задачей. Относительно хороший прогноз бывает только у тех детей, у которых парализованы только ноги. С ними проводится постоянная программа, в ходе которой они обучаются простейшим двигательным актам. С целью расслабления напряженных парализованных мышц проводятся различные медикаментозные и физиотерапевтические мероприятия. Новейшим методом является применение токсина бактерий — возбудителей ботулизма.

Но данные методики в настоящее время недостаточно широко распространены и являются очень дорогостоящими. При выраженных нарушениях движений производят хирургические вмешательства. Также применяются все обычные неврологические препараты: ноотропы, улучшающие мозговое кровообращение, обмен веществ в головном мозге.

Прогноз при тетраплегической форме, особенно в сочетании с псевдобульбарным синдромом, очень неблагоприятен. Дети редко доживают до двух лет. Заметные улучшения в последующем выявляются только у четверти больных. Около половины больных имеют более или менее выраженные улучшения. У четверти же больных лечение вообще не дает никакого эффекта. Очень часто о дальнейшем прогнозе можно достоверно судить по степени выраженности интеллектуальных расстройств.

Повреждения мышечной системы, связок и суставов

Данная группа родовых травм представлена тремя основными заболеваниями — врожденной мышечной кривошеей, врожденной косолапостью и врожденным вывихом бедра. Отдельной очень тяжелой патологией является повреждение в процессе родов позвоночного столба.

Врожденная мышечная кривошея

Врожденная мышечная кривошея — это патология, которая характеризуется своеобразным положением головы ребенка — она наклонена вбок и повернута. После врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости эта патология занимает третье место среди всех ортопедических патологий новорожденных детей. Чаще всего патология встречается у девочек, располагается в большинстве случаев с правой стороны. Причины развития патологии даже в настоящее время до конца не установлены. Основной механизм образования кривошеи — разрыв во время родов грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Но установлено, что сама по себе здоровая мышца разорваться не может. К разрыву способна только недоразвитая, неправильно развивающаяся мышца. Основная масса патологии отмечается у младенцев, которые в утробе матери до родов располагались в ягодичном предлежании. В месте разрыва впоследствии развивается рубцовая ткань, что приводит к укорочению мышцы и развитию всех связанных с этим нарушений. Кроме того, в процессе развития и роста ребенка пораженная мышца остается укороченной, что нарушает рост соседних структур скелета. Изменения претерпевают лицевой череп, крыша черепа, кости области надплечья, позвоночник, причем не только те его сегменты, что вблизи патологии, но и все отделы.

Признаки заболевания могут быть самыми различными и определяются степенью укорочения мышцы и возрастом больного ребенка. У новорожденных детей характерного неправильного наклоненного положения шеи и головы не наблюдается, у них можно увидеть только характерное опухолевидное образование в области шеи. Оно имеет округлую форму, небольших размеров, плотное, при прощупывании ребенок спокоен, так как болезненные ощущения отсутствуют. Сама опухоль находится в толще мышцы ближе к ее нижнему концу. Те движения головой и шеей, которые не задействуют пораженную мышцу, совершаются свободно и в полном объеме. С возрастом опухоль становится меньше в размерах, менее плотной, но растяжимость мышцы резко уменьшается. Она становится намного короче и начинает стеснять движения в шее. Появляется выраженный наклон и поворот головы в сторону. Наиболее заметны эти изменения в последующем в те возрастные периоды, когда рост ребенка происходит наиболее интенсивно, т.е.  в 5 и в 10 лет. В более старшем возрасте при осмотре ребенка выявляются очень грубые изменения лицевого скелета и черепа. Голова ребенка наклоняется вперед, в сторону пораженной мышцы, и поворачивается в здоровую сторону. Разрез глаза уменьшен и находится немного внизу. Щека на больной стороне несколько сглажена. Правая и левая части верхней и нижней челюстей различаются по размерам и форме. Угол рта приподнят на здоровой стороне. Носовая перегородка постепенно искривляется, что впоследствии нарушает дыхание и приводит к постоянному насморку. За счет развития Рубцовых процессов пораженная мышца имеет большую толщину, но в ряде случаев она может быть истонченной. Как правило, при осмотре она очень хорошо видна под кожей. Кости, к которым она прикрепляется (височная кость, ключица), подвергаются со временем деформации. Если осматривать больного сзади, то его шея искривлена. На больной стороне шейный сегмент позвоночника имеет большую кривизну. Область надплечья и лопатка расположены несколько выше. Искривление позвоночника в последующем очень часто наблюдается в шейном и грудном отделах.

Такова клиника односторонней кривошеи, которая встречается у большинства больных. Намного реже, но все же встречаются случаи двустороннего заболевания. При этом за счет тяги одновременно двух пораженных мышц голова резко отклоняется назад. Повороты и наклоны в сторону становятся практически невозможными.

Очень важным методом диагностики при врожденной кривошее является рентгенография.

Лечение заболевания. В период новорожденности при мышечной кривошее никакого лечения практически не требуется. Терапию начинают с полумесячного возраста. Начинают с проведения специальной лечебной физкультуры, целью которой является улучшение эластических свойств пораженной мышцы, увеличение ее длины. Манипуляции эти довольно просты: больного ребенка укладывают на спину, его голову немного приподнимают и поворачивают в больную сторону и наклоняют в здоровую. Данные упражнения удобны для родителей тем, что они не занимают много времени: их выполняют в течение 5—10 мин 3 раза в день. В комбинации с лечебной физкультурой всегда проводят и физиотерапевтические мероприятия, чаще всего УВЧ на область больной мышцы. Далее, при достижении ребенком полугодовалого возраста стараются сделать так, чтобы он чаще поворачивал голову в больную сторону. Для этого на кроватке с этой стороны вешают игрушки, отсюда к ребенку всегда подходят взрослые. Желательно, чтобы с противоположной стороны от кроватки располагалась стена. С этого возраста можно начинать и проведение массажа лица и шеи ребенка. Курсы массажа должны неоднократно повторяться и продолжаться в общей сложности не менее чем до годовалого возраста. Арсенал физиотерапевтических мероприятий в данном возрасте также расширяется. Сюда включают электрофорез с лекарственными веществами, аппликации парафина и озокерита. Как правило, всех этих мероприятий бывает достаточно для полного излечения ребенка. После выздоровления он все же до начала полового созревания должен непременно наблюдаться у врача-ортопеда в поликлинике по месту жительства. Эта предосторожность продиктована тем, что во время периодов усиленного роста ребенка заболевание может, развиться заново.

Если к годовалому возрасту имеются положительные сдвиги, но все же мышца еще остается укороченной и неполноценной, то консервативное лечение можно максимально продолжать до двух лет.

При достижении ребенком трехлетнего возраста и отсутствии каких-либо дальнейших положительных сдвигов возможна уже постановка вопроса об оперативном лечении. Оперативное вмешательство чаще всего состоит в том, что под наркозом пораженная мышца обнажается и производится удаление всех рубцово измененных тканей. На месяц накладывается либо гипсовая повязка, либо другое средство для фиксации шеи в правильном положении. С третьей недели послеоперационного периода можно проводить массаж шеи, начинать с ребенком занятия лечебной физкультурой, назначаются различные лечебные физиотерапевтические мероприятия.

Но хирургическое лечение отнюдь не всегда полностью устраняет риск развития заболевания заново. Поэтому после операции все же необходимо наблюдение ребенка в поликлинике до наступления полового созревания.

Прогноз. При своевременном и правильном лечении в подавляющем большинстве случаев благоприятен. Если уже произошли нарушения в строении лицевого скелета, то лечение способно облегчить состояние ребенка, восстановить утраченные функции мышцы, но развившиеся изменения не могут быть скоррегированы.

Врожденная косолапость

Это очень стойкое нарушение строения стопы, при котором отмечается ее отклонение кнутри и чрезмерное сгибание. Причины этой патологии могут быть самыми различными, включая и наследственные, однако одной из них является родовая травма. Нарушение структуры стоп происходит тогда, когда во время родов маточное дно, сокращаясь, оказывает очень сильное давление на ступни плода, настолько сильное, что оно является травмирующим фактором. Патология встречается среди новорожденных довольно часто. Чаще страдают мальчики, причем нарушения у них практически всегда отмечаются с двух сторон.

Признаки заболевания весьма характерны и отмечаются с самого рождения, распознать заболевание несложно. Положение стопы новорожденного нарушено. Она согнута в подошвенную сторону и отклонена кнутри. Большинство ученых склонны выделять всего три степени заболевания: легкую, средне-тяжелую и тяжелую. Такое деление основывается на возможности в дальнейшем исправить порок. Легкая степень — нарушение положения стопы можно исправить вручную; средне-тяжелая — деформация исправляется вручную, но для этого необходимо прикладывать усилия; тяжелая степень — изменения настолько выраженные и стойкие, что хирург не может исправить их своими руками. При попытке установить стопу в правильное положение это не удается, а ребенок, испытывая боль, сильно плачет.

При заболевании происходит множество вторичных изменений: мышцы голени постепенно атрофируются, стопа укорачивается и начинает отставать в росте, движения в голеностопном суставе становятся практически невозможными. Когда ребенок начинает ходить, то основная нагрузка приходится на наружные отделы стопы, там в итоге образуются натоптыши. В результате неправильного распределения давления со стороны скелета отмечаются те же изменения, что и при плоскостопии: изменение конфигурации голени, искривление таза и позвоночника. Деформируются коленные и тазобедренные суставы. Походка больного ребенка своеобразна. Если нарушение имеется только с одной стороны, то он хромает, а если оно двустороннее, то ребенок переваливается с ноги на ногу и передвигается мелкими шажками. Быстро наступает усталость в ногах. Могут периодически возникать болевые ощущения в мышцах голени и стопы.

Лечение патологии. Все методики, как и при других ортопедических заболеваниях, подразделяются на хирургические и консервативные. На первом году имеется шанс исправить патологию без оперативного вмешательства. На начальных этапах применяют комплекс лечебной физкультуры, после которого, как правило, стопа устанавливается в правильное положение. Затем, чтобы зафиксировать стопу в этом состоянии, начинают применять тугое бинтование области голеностопного сустава. При безуспешности этих мероприятий применяют наложение гипса, которое обеспечивает более жесткую фиксацию.

При сохранении патологии, несмотря на проведенные мероприятия, в возрасте двух лет применяют оперативные методы лечения. На данный момент их имеется большое множество, что свидетельствует о том, что идеальной методики до сих пор не найдено. Суть всех операций в основном сводится к манипуляциям на мышцах и сухожилиях голеностопной области с целью установления столы в правильное положение.

Прогноз благоприятный, но только в тех случаях, когда лечение грамотное и начато своевременно, до развития неисправимой деформации.

Врожденный вывих бедра

Это заболевание, при котором бедренная кость с одной или обеих сторон выходит из вертлужной впадины таза. При этом нарушается строение всех структур, входящих в состав тазобедренного сустава: головки бедренной кости, впадины, суставной капсулы и суставных связок. Распространенность заболевания весьма колеблется в зависимости от социальной группы и страны, в которой родился ребенок. Например, в Азии и Африке врожденного вывиха бедра не встречается вообще. Чаще вывих локализуется с одной стороны, как правило, с правой. Девочки поражаются намного чаще.

Причин заболевания очень много. Во-первых, для его развития обязательно необходимо врожденное недоразвитие сустава. Но далеко не у всех детей с недоразвитым суставом развивается патология. Для ее реализации необходимо воздействие на сустав механических нагрузок. Такими нагрузками могут быть роды. Чаще всего вывих бедра как родовая травма относится к акушерскому травматизму и является результатом не совсем верно оказанного акушерского пособления при ягодичном прилежании плода. Травма происходит при чрезмерно сильном потягивании за ножки.

Признаки заболевания. В период новорожденности и до первого года жизни, когда ребенок еще не начал ходить, признаков заболевания немного. Постановка диагноза достаточно сложна. С целью своевременного выявления патологии необходимо проводить периодический обязательный осмотр всех детей в родильном доме. В осмотре могут участвовать акушеры, педиатры и детские ортопеды. Впоследствии дети из групп повышенного риска должны наблюдаться в поликлинике. Можно выделить несколько признаков, которые помогают выявить патологию у ребенка.

1. Признак щелчка. Впервые выявлен советскими ортопедами в 1934 г. Необходимо положить ребенка на спину и согнуть ногу под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах. Когда бедра разводят в стороны, то чувствуется характерный щелчок, возникающий в результате вправления головки пораженного бедра. Если ноги свести, то вновь произойдет вывих. Следует помнить, что во время выявления признака бедра ребенка следует разводить очень аккуратно и медленно, так как иначе этой манипуляцией можно нанести травму. Признак можно выявить только в первые две недели жизни, потом он исчезает. Он выявляется только при «чистом» вывихе головки, который не сочетается с врожденными пороками тазобедренного сустава.

2. Ограничение разведения бедер в стороны. При нормальном строении суставов бедра ребенка можно развести до краев столика, на котором производят его осмотр. При патологии разведение ограничивается. Этот признак является нехарактерным, потому что может выявляться и при других заболеваниях, например при детском церебральном параличе в результате сильного напряжения мышц.

3. Складки кожи, которые в норме имеются на бедрах и ягодицах, становятся несимметричными, количество их справа и слева также различно. Большее количество кожных складок образуется со стороны патологии. Данный признак, как и предыдущий, неспецифичен, менее выражен, он может часто встречаться и у вполне здоровых детей. Намного важнее, если он выявляется в сочетании с другими признаками.

4. Больная конечность становится укороченной. У маленького ребенка померить длину ног сантиметровой лентой бывает достаточно сложно, поэтому правая и левая нога фиксируются в выпрямленном положении и сравниваются между собой. Особое внимание обращают на уровень расположения коленных суставов.

5. Нога на больной стороне поворачивается кнаружи. При спокойном положении ребенка в кроватке это хорошо заметно.

Как видно, признаков не очень много. Кроме того, после первого все они не являются специфическими, поэтому по отдельности практически не несут никакого значения. Но при наличии их сочетания патологию всегда можно заподозрить и провести более углубленное обследование. Кроме того, помогает исследование родословной ребенка, в которой среди родственников имеются случаи указанной патологии. Риск развития родовой травмы во время беременности имеется при поперечном положении плода в животе и при его ягодичном предлежании. Окончательным методом диагностики является рентгенологическое обследование.

Лечение включает в себя консервативные и хирургические мероприятия.

Терапию врожденного вывиха бедра необходимо начинать как можно раньше, с самого рождения ребенка. Первые лечебные мероприятия должны начинаться еще с родильного дома. Такая необходимость обусловлена тем, что дальнейшее течение заболевания и его исход полностью определяются как можно более ранними сроками начала лечения. Кроме того, рост скелета ребенка на первом году жизни происходит довольно  быстрыми темпами, и при несвоевременной коррекции могут наступить непоправимые нарушения структуры и функции суставов. Но методы жесткой фиксации применять нельзя, обязательно должен сохраняться некоторый объем движений в тазобедренном суставе. Все эти требования можно учесть, если применять для фиксации специальные шины. Их существует огромное множество, выбор вида шины определяется возрастом больного ребенка, видом смещения и недоразвития сустава, этапом терапии. У новорожденных весь комплекс мероприятий может состоять из простого вкладывания между бедрами валика, сделанного из пленки, можно применять специальные шины-трусики. В дальнейшем основным мероприятием является комплекс лечебной физкультуры. Намного легче протекает подвывих в суставе, при котором головка бедра неполностью выходит из вертлужной впадины. При этом в раннем возрасте с целью коррекции применяются специальные шины-распорки. Намного сложнее лечение полного вывиха. При этом, начиная с самого рождения, постепенно осуществляют разведение бедер до тех пор, пока не произойдет вправление сустава, а затем их фиксируют в таком положении специальными шинами на длительные периоды времени. У детей до одного года лечить заболевание относительно легко, так как у них еще возможно вправление вывиха. У детей старшего возраста наступают более неисправимые изменения, в результате чего подчас основным методом лечения у них является операция.

Прогноз зависит от своевременно начатого лечения, степени выраженности процесса, возраста ребенка.

Поражения позвоночника и спинного мозга

Являются наиболее тяжелыми последствиями родовых травм. Происходят при слишком узких родовых путях либо во время стремительных родов. Зачастую являются следствием акушерского травматизма при неправильном оказании родового пособления. Чаще всего встречаются вывихи позвонков на разных уровнях, в результате чего происходит сдавление спинного мозга и нарушение его функций.

Все признаки заболевания с первых дней жизни являются классическими для поражения спинного мозга и нарушения его проводниковой функции ниже места травмы. Чем выше произошло поражение, тем больший объем расстройств. Наиболее тяжелое состояние ребенка наблюдается при вывихе шейного позвонка. Мышцы, находящиеся ниже места травмы, становятся слабыми, наступает их полный или частичный паралич, они напряжены, ноги часто расположены в виде «ножниц», как и при детском церебральном параличе. Нарушены кожная чувствительность, функции внутренних органов. Зачастую нарушается работа органов таза, в результате чего развивается недержание мочи и стула. Бросается в глаза то, что нижняя часть тела ребенка в зависимости от уровня поражения значительно отстает в росте, мышцы здесь недоразвиты, кровообращение нарушено, нарушены также потоотделение и терморегуляция. Ребенок в общем отстает в физическом, психическом и умственном развитии. Ноги оказываются парализованными всегда, поэтому в дальнейшем ребенок постоянно находится в постели, движения его ограничены. Это приводит к застойным явлениям в дыхательных путях и развитию осложнений в виде респираторных инфекций, бронхитов и воспаления легких. Такие дети остаются глубокими инвалидами на всю оставшуюся жизнь.

Лечение заболевания очень сложно, так как развившиеся нарушения зачастую являются непоправимыми. В ряде случаев применяются оперативные способы, направленные в основном на лечение вывихов позвонков. Функции нервной системы в некоторой степени восстанавливаются вторично. При невозможности операции применяются ноотропы, средства, улучшающие кровообращение, обмен веществ, витамины, аминокислоты, адаптогены. Но все консервативные мероприятия малоэффективны. Проводится также профилактика инфекционных осложнений.

Прогноз редко бывает благоприятным.

1 комментарий к статье Родовые травмы

  1. Ирина:

    Вообще, легкие родовые травмы встречаются довольно часто и их последствия обычно быстро и бесследно проходят. Более тяжелые травмы тоже встречаются, однако, при условии, что будущая мама заботиться о себе и о здоровье будущего малыша, то такие травмы могут быть предотвращены, а следовательно, ребенок будет здоровым. Так что, рекомендую всем беременным женщинам как можно больше внимания уделять своей физической форме и ведению здорового образа жизни.

Добавить комментарий