Сахарный диабет у детей

Термин «диабет» применяется для обозначения группы заболеваний, общим признаком которых является избыточное выделение мочи. Во всем мире на данный момент принята классификация заболевания, в которой выделяются две его основные формы: инсулинзависимый, или диабет первого типа, и инсулиннезависимый, или диабет второго типа. Такое деление основано на том, что две данные формы заболевания в корне отличаются друг от друга по причинам возникновения и механизмам патологических изменений и соответственно требуют совершенно различных подходов в лечении. В данном разделе будет рассмотрен лишь сахарный диабет первого типа, так как именно эта форма заболевания развивается в детском возрасте.

Причины развития сахарного диабета у детей.

Даже в пределах инсулинзависимой формы диабета они весьма разнообразны. Основной причиной развития заболевания является повреждение или недоразвитие особых B-клеток в составе поджелудочной железы, которые ответственны за выделение в кровь гормона инсулина. Известно, что данная патология часто бывает связана с поломками в генетическом аппарате, поэтому она является фактически наследственно обусловленной. Это подтверждается и тем фактом, что заболевание намного чаще развивается у членов семей, в которых уже имеются больные родственники. Причем за развитие патологии отвечает не один ген, а целая совокупность, при этом для появления признаков сахарного диабета необходимо наличие в генотипе определенного сочетания генов.

Но, как правило, одной только генетической предрасположенности для развития заболевания недостаточно. Должен иметься некий пусковой механизм, представляющий собой действие на организм какого-то неблагоприятного фактора внешней среды. Факторы, которые обязательно ведут к развитию патологии, точно не выявлены. Однако некоторые из них играют определенную роль. Это различные возбудители инфекционных заболеваний, чаще всего вирусной природы, вредные химические вещества, природные вещества, способные вызвать аллергические реакции (у маленьких детей чаще всего — компоненты коровьего молока). Известно, что при вскармливании грудного ребенка коровьим молоком и его компонентами признаки аллергии появляются уже в 3—4-недельном возрасте.

Не все вирусные инфекции способны индуцировать развитие сахарного диабета, для этого вирус должен обладать способностью непосредственно поражать инкреторные клетки поджелудочной железы. К таким вирусам относятся вирус краснухи, вирус Коксаки, ветряной оспы, цитомегаловирус, вирус гриппа, паротита, гепатита. Как видно из вышеизложенного, спектр возбудителей достаточно широк. Поражение органа вызывает не сам инфекционный агент, а неправильный иммунный ответ организма на его внедрение и размножение, в ходе которого поражаются собственные клетки организма. Имеют значение также инфекции, перенесенные не самим ребенком, а его матерью во время беременности. В этом случае развивается своеобразный симптомокомплекс, называемый диабетической фетопатией. Среди инфекций беременных, являющихся причинами поражения поджелудочной железы плода, первое место занимает краснуха. Непосредственно генетические дефекты приводят к формированию сахарного диабета у новорожденных детей очень редко.

Среди редких форм сахарного диабета у детей встречается в тропических странах диабет подростков, связанный с неправильным питанием. Другими причинами болезни является врожденное заболевание — муковисцидоз. Иногда поражение железы обусловлено отложением в ней железа. Внешними причинами болезни может быть прием больших доз гормонов, других лекарственных и токсических веществ.

Заболевание развивается не сразу после произошедшего повреждения клеток поджелудочной железы. На первых порах уровень глюкозы крови может оставаться на нормальных значениях. Затем повышение его происходит постепенно и периодически при особых состояниях. Сначала повышение сахара в крови и симптоматика заболевания появляются лишь после приемов пиши, а на более поздних этапах они могут возникать и натощак. Основной механизм нарушения обмена веществ при сахарном диабете — недостаток инсулина, гормона, ответственного за усвоение сахара клетками организма. В результате неусвоения органами сахара его концентрация в крови резко возрастает. В итоге со временем происходят более глубокие нарушения обмена веществ, нарушается синтез белков, гликогена и других не менее важных для детского организма веществ. Увеличение содержания глюкозы в крови приводит к увеличению количества выделяемой мочи. Больной постоянно испытывает чувство жажды. Снижается масса тела больного за счет потери больших количеств жидкости, активного расщепления жиров организма. Мышцы становятся более слабыми, иммунитет снижается, развиваются нарушения со стороны печени, кожи, слизистых оболочек.

В ходе происходящих в организме нарушений обмена веществ в нем накапливается большое количество кислот и ацетона, который затем начинает выделяться с мочой. Накопление вредных продуктов обмена приводит к нарушениям со стороны нервной, сердечно-сосудистой системы. Если при этом не проводится адекватная терапия, то очень высок риск смерти ребенка. Считается, что само заболевание начинается еще задолго до развития его первых клинических признаков и проходит несколько стадий.

  1. 1. Заболевания как такового еще нет. Имеется только генетическая предрасположенность и риск его возникновения.
  2. 2. Стадия, не проявляющаяся внешне. Никаких Признаков заболевания нет, но уже начинаются процессы повреждения ткани поджелудочной железы. При проведении специальных исследований можно выявить нарушение устойчивости организма к введению в него больших доз глюкозы.
  3. 3. Стадия с богатыми внешними проявлениями. Поставить диагноз на этой стадии довольно легко, однако она наступает тогда, когда большая часть эндокринных клеток железы уже погибла. В живых остается лишь одна десятая часть всех клеток.

Признаки сахарного диабета у детей.

Среди многообразия проявлений сахарного диабета можно выделить три основных. Это постоянное чувство жажды, повышенное количество выделяемой мочи и снижение веса ребенка. Чаще всего ребенок имеет хороший аппетит и помногу ест в результате недостатка глюкозы в клетках. Реже аппетит сильно снижается вплоть до его отсутствия в результате отравления своими же продуктами обмена веществ, что наблюдается на поздних стадиях заболевания либо у маленьких детей. Ребенок очень быстро утомляется, слабеет, его умственная и физическая активность снижена. У маленьких детей заболевание можно заподозрить по резкому увеличению мочевыделения, при этом их моча не имеет цвета и запаха, после высыхания на пеленках остаются своеобразные «крахмальные пятна». Кожа и все слизистые оболочки сухие в результате потери больших количеств жидкости. Особенно опасны данные состояния для детей младшего возраста, так как у них очень быстро и легко может развиваться обезвоживание. В результате снижения иммунитета на коже ребенка появляются различные гнойничковые и грибковые поражения.

Для младенцев очень характерно появление опрелостей в промежности, на внутренних поверхностях бедер и ягодиц. У девочек в той или иной степени выражено воспаление наружных половых органов. Слой подкожной жировой клетчатки, столь хорошо выраженный у детей младшего возраста, становится тонким. Мышцы также уменьшаются в размерах и слабеют. Печень увеличивается в размерах, при прощупывании она болезненная. На кистях и стопах иногда появляются жировые бляшки. Постепенно все эти проявления становятся все более выраженными и тяжелыми. В среднем уже через 2—4 недели при отсутствии адекватного лечения могут развиваться очень тяжелые, угрожающие для жизни последствия. После появления первых признаков заболевание в своем развитии проходит ряд последовательных стадий.

  1. Начало, которое у детей при диабете первого типа является не постепенным, а очень быстрым, иногда даже сразу с развитием неотложных состояний, требующих помещения ребенка в палату реанимации.
  2. Уменьшение проявлений заболевания, вплоть до почти видимого выздоровления ребенка. Как правило, данный период соответствует началу лечения заболевания, в результате чего в некоторой степени восстанавливается синтез собственного инсулина. На данной стадии препараты инсулина можно отменить или несколько уменьшить их дозы. Образное ее название — «медовый месяц диабетика». Она может продолжаться достаточно длительное время — до 1—2 лет. В среднем же длится то 1 до 3 месяцев.
  3. Период течения заболевания без видимых изменений. Наличие этой стадии объясняется тем, что хотя большая часть инсулинобразующих клеток погибла, но все же еще какое-то небольшое количество инсулина продолжает поступать в кровь. Продолжительность в среднем около 1—1,5 года. Две последние стадии бывают не у всех больных.
  4. Период вариабельного течения. Наступает тогда, когда выделение инсулина полностью прекращается. Препараты инсулина у этих больных начинают действовать не так эффективно, как раньше, в итоге требуется увеличение их доз и смена на другие сахароснижающие препараты. Очень часто развиваются угрожающие для жизни состояния. Уровень сахара в крови становится нестабильным, возможно как падение его уровня, так и резкое повышение.

Осложнения сахарного диабета у детей.

Диабетический кетоацидоз встречается при первом типе сахарного диабета очень часто, иногда заболевание начинается непосредственно с развития данного состояния. По сути это итог тех обменных нарушений, которые происходят при сахарном диабете. Развитие его чаще всего связано с нарушениями диеты и режима приема сахароснижающих препаратов. При неоказании помощи впоследствии может развиться кома и наступить смерть. Кетоацидоз в своем развитии проходит несколько стадий.

  1. 1. Усиливается обезвоживание организма, повышается количество выделяемой мочи, ребенок испытывает сильную жажду. Появляются боли в животе схваткообразного характера, которые выражены в основном вокруг пупка, под правым нижним ребром. Тошнота сопровождается рвотой, которая наступает 1—2 раза в день, аппетит снижен, стул жидкий. На лице, в основном в области щек, появляется своеобразный так называемый «диабетический румянец». Происходят изменения и в общем самочувствии ребенка: нарастает слабость, головокружение, головные боли, нарушается зрение.
  2. 2. Развитие второй стадии кетоацидоза связано с истощением механизмов приспособления организма и развивающимся сильным закислением крови. Все более обезвоживается организм. В результате отравления собственными продуктами обмена веществ нарастает неправильное частое шумное дыхание. Развивается симптомокомплекс, подобный таковому при воспалении брюшины: рвота содержимым типа «кофейной гущи», постоянные, очень сильные боли во всем животе, мышцы брюшного пресса очень напряженные. Стул отсутствует. Кожа кажется сухой, очень дряблой, она бледная с сероватым оттенком, отмечается посинение кистей, стоп и губ. Все слизистые оболочки сухие, с налетом коричневого цвета, покрыты трещинами. Сердцебиение учащенное, при выслушивании сердца его работа кажется несколько приглушенной. Артериальное давление понижено. Сознание ребенка нарушено, он находится в состоянии сопора.
  3. 3. Третья стадия наиболее тяжелая и характеризуется развитием комы. Сознание теряется. Рефлексы ног и рук постепенно пропадают. Мочеотделение снижается, а затем может и полностью отсутствовать. Рвота прекращается. Отмечаются признаки нарушения кровообращения и кровоснабжения различных органов.

Лактоацидоз — состояние, подобное кетоацидозу, но отличающееся от него некоторыми особенностями. Часто развивается у детей с сахарным диабетом, у которых кроме этого заболевания имеются также различные пороки сердца, анемии, воспаления легких, у получавших лечение некоторыми лекарственными средствами. При этом осложнении развиваются те же нарушения, что и при кетоацидозе, однако никогда не наблюдается признаков обезвоживания.

Жировое перерождение печени является очень грозным осложнением сахарного диабета. Развивается в результате тех обменных нарушений, которые имеются при сахарном диабете. В итоге печень увеличивается, становится плотной, при прощупывании она болезненна. Отток желчи нарушается. В биохимическом анализе крови появляются признаки нарушения печеночных функций: повышение содержания холестерина, жиров, жирных кислот.

Наиболее распространенными при диабете являются различные сосудистые нарушения, в основном затрагивающие мелкие сосуды различных органов. Вместе с тем данное осложнение является весьма тяжелым, приводящим к угрожающим для жизни последствиям. В некоторой степени эти изменения имеются уже при появлении самых первых признаков заболевания, однако в этот период они выражены крайне незначительно. Поражения сосудов можно выявить лишь при помощи специальных инструментальных исследований (капилляроскопия, термоскопия, офтальмоскопия). Все сосудистые расстройства весьма неспецифичны и появляются в виде нарушения функции того органа, сосуды которого поражаются. Чаще всего патологическим изменениям подвергаются сосуды почек, сетчатки, нижних конечностей. Реже страдает кишечник, суставы, головной мозг. Все эти нарушения приводят к инвалидизации и смерти человека.

Лечение сахарного диабета у детей.

Лечения, которое бы могло затормозить или прекратить развитие заболевания на начальных этапах, при отсутствии признаков заболевания, на данный момент не существует. Наиболее важным мероприятием в этот период является назначение диеты с ограниченным содержанием сахара, при этом белки и жиры потребляются больным в нормальных количествах. Подобная диета наиболее часто применяется, если у больного ребенка имеется ожирение. Необходимо добиваться стойкого снижения массы тела до нормальных показателей. Соответственно детям раннего возраста, находящимся на искусственном вскармливании, назначаются специальные смеси, не содержащие сахара. Сложнее структура диетического питания у детей, имеющих недостаточную массу тела. Углеводы в их рационе нельзя исключать полностью, они лишь в некоторой степени ограничиваются, а после каждого приема пищи назначаются небольшие дозы препаратов инсулина. При этом всегда следует контролировать количество поступающих в организм калорий. Количество их не должно быть менее установленных норм.

В настоящее время ведутся активные разработки по новым препаратам, которые могут быть эффективны на данной стадии заболевания. Основным течением, в котором ведутся исследования, являются лекарственные средства, направленные на ликвидацию порочных иммунологических реакций, возникающих в организме.

Лечение препаратами инсулина начинают тогда, когда появляются первые яркие признаки заболевания. Однако не следует думать, что это единственный действенный метод лечения. Существует по крайней мере еще два очень важных компонента, одним из которых является диета, а другим — дозированные физические нагрузки. Инсулиновые препараты применяются для компенсации недостатка собственного гормона. Вообще, основная цель лечения при сахарном диабете — это максимально возможное приближение обмена веществ больного человека к нормальному.

При оценке состояния больного ориентируются на ряд показателей: нормальный уровень глюкозы в крови, отсутствие ее в моче, нормальное содержание в крови холестерина, жиров, отсутствие осложнений диабета, нормальное физическое развитие и развитие половых органов, отсутствие задержки умственного развития.

Препараты инсулина различаются по продолжительности своего действия, в результате чего выделяют три основные их разновидности: препараты короткого, полупродленного и продленного действия. Все препараты инсулина вводятся под кожу при помощи специального инсулинового шприца. Исключением являются препараты короткого действия, которые при необходимости можно ввести и внутривенно. При этом эффект наступает очень быстро, поэтому данные препараты применяются в основном в экстренных случаях.

При обнаружении явных признаков заболевания ребенок обязательно должен быть направлен для лечения в стационар. Там за все время госпитализации проводится подборка наиболее корректных доз инсулина. При этом врач в основном ориентируется на показатели глюкозы крови и мочи.

Одновременно производят обучение самого ребенка (если ему более 12 лет) или его родителей правилам рационального питания, режима дня, самостоятельного определения показателей сахара крови и введения инсулина. В дальнейшем проведение самоконтроля является едва ли не важнейшим мероприятием по поддержанию нормального обмена веществ в организме больного и по профилактике возможных осложнений диабета.

Существует несколько различных режимов дозирования и применения инсулина в течение суток, наиболее оптимальный из которых подбирается лечащим врачом для конкретного больного. Ниже приведены некоторые из них.

  1. Применение инсулина короткого и полупродленного действия перед утренним и вечерним приемами пищи.
  2. Применение инсулина короткого и полупродленного действия утром и вечером и короткого перед обеденным приемом пищи.
  3. Препараты короткого и полупродленного действия перед завтраком. Перед обедом и ужином — только инсулин короткого действия. На ночь принимаются препараты полупродленного инсулина.
  4. На завтрак, обед и ужин принимаются препараты только короткого действия. На ночь больному вводятся полупродленные препараты.

Как видно из вышеизложенного, препараты инсулина чисто продленного действия в настоящее время практически не применяются, особенно у детей. Следует также отметить, что данные стандартные схемы не являются чем-то абсолютным, чего непременно следует придерживаться. Для отдельного больного всегда подбирается индивидуальная схема лечения.

Лечение препаратами инсулина при сахарном диабете первого типа является пожизненным. Кроме того, оно требует постоянного контроля со стороны самого больного ребенка и его родителей. Поэтому просветительная работа со стороны медицинских работников имеет очень большое значение. Продолжительность жизни больного ребенка будет в дальнейшем напрямую зависеть от качества лечения. Если больной добросовестно соблюдает все предписания своего лечащего врача и в правильном режиме принимает назначенные препараты, то в незапущенных случаях заболевания уже через 2—3 недели его потребность в инсулине снижается. Иногда лечение совсем отменяют, но при этом больного резко ограничивают в потреблении углеводов. Если же лечение продолжают, то диета больного может включать в себя большое множество продуктов.

Диета при сахарном диабете первого типа.

Основными требованиями, предъявляемыми к диетам при сахарном диабете у детей, являются.

  1. Нормальная калорийность, т. е., исключая из рациона ребенка те или иные вещества, необходимо увеличивать в нем содержание других так, чтобы общее количество калорий, поступающих в организм, соответствовало нормам для данного возраста.
  2. Нормальное содержание следующих веществ: белки, жиры, минералы, витамины.
  3. Резкое ограничение легкоусвояемых углеводов, желательно полное их исключение. Основные продукты с их высоким содержанием: сахар, мед, конфеты, пшеница, манка, рис, крахмал, виноград, бананы, хурма. Но это отнюдь не значит, что углеводы не должны поступать в организм ребенка вообще. Разрешаются такие продукты, которые помимо углеводов содержат также пищевые волокна, замедляющие их всасывание в кишечнике: ржаная мука, пшеничная мука с отрубями, гречка, перловка, овсянка, картофель, овощи, фрукты и ягоды.
  4. Углеводы должны поступать в организм в течение суток не бесконтрольно. Их порции строго распределяются по времени, что зависит от вида и режима применения препаратов инсулина.
  5. По возможности при составлении диеты учитывают национальные и семейные привычки питания ребенка.
  6. При развитии осложнений заболевания ограничиваются не только углеводы, но и белки и жиры.

При первичном поступлении ребенка в стационар диетические рекомендации составляются соответствующими врачами-специалистами. Впоследствии больной может их корригировать самостоятельно, ориентируясь на содержание сахара в крови и собственное самочувствие.

Физические нагрузки у детей с сахарным диабетом.

Упражнения и физическая работа способны снижать уровень сахара крови после приема еды, но лишь при том условии, что больной получает оптимальную терапию препаратами инсулина. Их необходимо проводить тогда, когда предполагаемое содержание глюкозы является наибольшим, т. е. через час-полтора после приема пищи. В больницах проводят комплекс лечебной физкультуры, в дальнейшем для больных разрабатывают специальные упражнения. Если больной планирует совершить какую-либо физическую работу, то он должен дополнительно принять некоторое количество углеводной пищи.

При развитии кетоза ребенка необходимо срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, лучше всего туда, где имеются специалисты-эндокринологи. Лечение данного состояния всегда начинается с восполнения потерянных объемов жидкости и коррекции кислотного баланса крови. Если ребенок может пить сам, то воду ему дают принимать через рот. В противном случае необходимые количества жидкости вливают внутривенно. Инсулинотерапию проводят по специальной схеме. Определенный эффект дает применение очистительной клизмы.

Прогноз сахарного диабета у детей.

Полностью вылечить больного от сахарного диабета на данном этапе развития медицины невозможно. Основная цель проводимого лечения — добиться длительной и устойчивой нормализации обменных процессов организма и в первую очередь уровня сахара крови. Постоянный контроль должен осуществляться постоянно, в первую очередь самим больным и его родителями. При правильном лечении, отсутствии осложнений и длительном нормальном состоянии больного прогноз для жизни и трудоспособности весьма благоприятен. При развитии сосудистых поражений прогноз становится весьма сомнительным.

Поэтому очень важны своевременное выявление и лечение заболевания. Работа по внедрению новых методов лечения сахарного диабета в настоящее время проводится в трех основных направлениях: разработка более универсальных и безболезненных для ребенка способов введения инсулина в организм; разработка способов пересадки инсулинвыделяющих клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом и, наконец, разработка методик и лекарственных препаратов, призванных нормализовать измененный иммунологический аппарат ребенка.

Профилактика заболевания. Необходимым мероприятием в работе участкового врача становится своевременное выявление детей, риск развития заболевания у которых очень высок, и проведение их всестороннего обследования. В дальнейшем эти дети постоянно наблюдаются и периодически направляются на необходимые обследования. В последнее время предпринимаются некоторые мероприятия, направленные на коррекцию иммунитета у детей из групп риска.

1 комментарий к статье Сахарный диабет у детей

  1. Александр Холиев:

    Со всем согласиться не могу, так как почти пятилетняя борьба дала результаты и вот уже скоро (в июне) три года не вводим инсулин сыну. Заболели в 4 годика, первое время протафан+актропид, потом помпу подарили. Вовремя плановой госпитализации в РДКБ попалась книжка (родители передавали из рук в руки) доктора Захарова, там было про то, что в некоторых случаях можно уйти от инсулинотерапии. Поехали на консультацию, оказалось, что кормили не так (как учили в школе диабета), сначала попробовали выполнять простые советы и, в итоге стали ровные сахара в течение дня, не пиками, как раньше. Решились на лечение, нам сразу сказали, что это надолго, если в первые три месяца не уйдем, так и вышло, у нас был большой стаж на момент обращения. Смысл терапии в увеличении количества б-клеток (принимали препараты и контролировали С пептид) и регулировали иммунитет, там часто сдавалась иммунология (клеточный+гуморальный), чтобы не было аутоиммунной реакции, в конечном итоге стали гиповать, дошли до того, что не удавалось подобрать режим ввода ультракороткого и в конечном счете, хотя это было не так быстро, как рассказываю, убрали совсем. Четвертый год в «медовом месяце», чего всем и желаю. Очень советую посмотреть книгу нашего доктора, Захарова Юрия Александровича, она есть в интернете бесплатно в электронном виде, там про питание очень правильно сказано.

Добавить комментарий