Запоры у детей

Запором у грудных детей следует считать состояние, при котором опорожнение кишечника происходит менее 2 раз в сутки, что вызывает задержку каловых масс в кишечнике и развитие при длительных хронических запорах каловой интоксикации. В то же время у новорожденных и детей первых месяцев жизни частота стула может колебаться в достаточно широких пределах: от стула после каждого кормления до отсутствия его в течение 1—2 суток. Это считается нормой при условии, что ребенок весел, хорошо набирает вес и редко получаемый стул является мягким и не содержит посторонних примесей. Запоры являются достаточно распространенной патологией толстого кишечника у детей, которая может быть вызвана как анатомическими, так и функциональными изменениями. К анатомическим изменениям относятся различные пороки развития толстого кишечника (болезнь Гиршпрунга, мегаколон и др.). Функциональные же нарушения в работе толстого кишечника, приводящие к запорам, могут вызвать самые разные факторы.

Среди них выделяют отягощенную по патологии органов пищеварения наследственность ребенка. Известно, что если родители страдают хроническими запорами, то частота развития запоров у детей будет составлять 52%. Кроме того, к возникновению запоров могут приводить нарушения нормального течения беременности и родов, на фоне которых возможно снижение тонуса стенки кишечника у плода, а затем и у новорожденного. Вследствие сниженного тонуса падает способность кишечника к периодическим сократительным движениям (перистальтика кишечника), «проталкивающим» каловые массы в прямую кишку и далее. В результате этого развиваются запоры.

Запоры у ребенка формируются и в случае перевода на смешанное или искусственное вскармливание, когда детский организм недополучает вместе с женским молоком вещества, способствующие нормальной перистальтике кишечника. Введение новой искусственной смеси в питание ребенка вместо привычной для него прежней тоже способно провоцировать запоры. Частыми причинами запоров являются недокорм (малое количество пищи), особенности диеты кормящей мамы с недостатком в рационе растительной клетчатки (овощей и фруктов), жидкости (менее 2 л в сутки), избыток острых, пряных продуктов, кофе, шоколада и пр. Развитие запоров может быть обусловлено также недостатком витаминов и приемом некоторых лекарственных средств.

Реже запоры могут быть обусловлены пороками развития спинного мозга, нарушающими рефлекторный акт дефекации. При появлении у таких детей запоров необходимо прежде всего исключить врожденную органическую патологию кишечника. Основной симптом запоров — это редкий стул или его отсутствие. Для грудных детей еще одним важным признаком запора является сгущение стула — он перестает быть кашицеобразным, приобретает форму овечьего кала — маленьких плотных комочков. Кроме того, детей нередко беспокоят вздутие и боли в животе. Каловые массы, длительно находясь в кишечнике при запорах, приобретают очень плотную консистенцию, что приводит к повреждению (ссадинам, трещинам) прямой кишки во время дефекации, из-за чего в кале ребенка могут быть примеси крови в виде поверхностных прожилок алой крови. В некоторых случаях после длительного запора у ребенка возникает понос (так называемый парадоксальный понос).

Помимо этих симптомов для детей с хроническими, длительно протекающими запорами характерны внекишечные проявления, обусловленные каловой интоксикацией: при длительном нахождении каловых масс в кишечнике токсические продукты, находящиеся в них, начинают всасываться обратно. У детей отмечаются общая слабость, вялость, быстрая утомляемость, сухость кожи, ломкость волос и ногтей.

Хотя лечение запоров является задачей врачей, однако родители должны уметь самостоятельно облегчить состояние ребенка в случае, если у него долго не было стула, для чего применяются очистительные клизмы.

Лечение запоров должно быть направлено на причину, что требует тщательного обследования ребенка. Запоры у детей могут быть непостоянными, связанными с нарушением режима вскармливания ребенка. Такие запоры легко снимаются очистительной клизмой и не требуют другого лечения. В других случаях необходимы не только очистительная клизма и коррекция питания, но и назначение медикаментозных препаратов.

При впервые возникших запорах после исключения органической патологии кишечника рекомендуется начинать лечение с изменения характера питания и качества пищи, увеличения объема жидкости. В питание детей старше 5 месяцев необходимо включать фрукты и овощи, в состав которых входят целлюлоза и пищевые волокна, обладающие способностью усиливать моторику кишечника. С 4—5 месяцев жизни, когда в рацион ребенка вводятся овощные и фруктовые пюре, для профилактики запоров можно использовать такие продукты, как яблоки, абрикосы, кабачки (введение прикорма должно проводиться соответственно правилам). Правильный режим питания и питьевой режим необходимы и самой матери, если ребенок находится на грудном вскармливании: мать должна употреблять овощи и фрукты, получать достаточное количество жидкости. Если ребенок находится на искусственном или смешанном вскармливании, при появлении у него запоров можно вводить в рацион такие смеси, как «Фрисовом», «Бифилис».

Дети, которые долго страдают запорами, нуждаются в тщательном обследовании и длительном и систематическом лечении. Кроме диетотерапии, в этих случаях показано назначение лекарственных препаратов и очистительных клизм.

Очистительные клизмы детям ставят с помощью специальных резиновых баллонов с мягким наконечником. В определенном возрасте ребенка используют баллоны различного объема, что указано в номере баллона: грушевидный баллон № 2 применяется для детей первых трех месяцев жизни, № 3 и № 4 — для детей от 3 месяцев до 1 года. Перед тем как выполнять клизму, резиновый баллончик следует промыть чистой, проточной водой и прокипятить в течение 15 мин. Непосредственно перед введением в прямую кишку наконечник баллончика нужно смазать купленным в аптеке стерильным вазелиновым маслом или просто прокипяченным в течение 10—15 мин подсолнечным маслом. Ребенка укладывают на спину, сгибают ему ножки в коленных и тазобедренных суставах, прижимая их к животу, или просто приподнимают ножки вверх одной рукой. Наконечник баллона надо вводить осторожно на глубину 3—5 см, не прикладывая даже малейшего усилия. После введения баллона его мягко сжимают, и вода поступает в прямую кишку ребенка. Опорожнив баллон, его извлекают, а ягодицы ребенка на несколько минут сжимают рукой, после чего каловые массы свободно выходят из кишечника ребенка.

При выполнении очистительной клизмы лучше всего использовать не воду, а 0,9%-ный раствор натрия хлорида (физиологический или изотонический раствор, продается во всех аптеках) комнатной температуры. При отсутствии аптечного раствора его можно приготовить самим, для чего в 1 л чистой кипяченой воды разводят 1 ч. л. соли и перемешивают до полного растворения. Обычную кипяченую воду использовать для постановки клизмы нежелательно, так как она просто всасывается через кишечную стенку кишки и процедура в этом случае малоэффективна. Раствор для клизмы не должен быть слишком теплым, так как теплая жидкость легче всасывается. Объем раствора при отсутствии маркированного резинового баллона можно рассчитать исходя из возраста ребенка. В возрасте до 1 месяца в клизме вводится 30 мл жидкости, в возрасте 1—3 месяцев — 60 мл, 3—6 месяцев — 90 мл, 6—9 месяцев — 100—120 мл, с 9 месяцев до года — 120—150 мл.

Слишком часто использовать очистительные клизмы нежелательно, поскольку частое их применение (так же, как и слабительных средств) снижает чувствительность рецепторов толстой кишки к наполнению содержимым, что приводит к усугублению запора.

Спектр лекарственных препаратов для лечения запоров у детей в настоящее время очень широк. Из медикаментозных средств используются разнообразные слабительные препараты, прокинетики, препараты для коррекции дисбактериоза кишечника. Также назначается так называемая метаболитная терапия.

Слабительные средства разделяются на несколько групп:

1)                         препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, растягивающие кишечную стенку. К этой группе относятся агар-агар, морская капуста, льняное семя, метил целлюлоза, целлюлоза, лактулоза и др.;

2)                         солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат), которые не только приводят к увеличению объема кишечного содержимого, но и разжижают консистенцию каловых масс, уменьшают время пассажа содержимого по кишечнику;

3)                         препараты, которые стимулируют сократительную работу кишечника, вызывая раздражение рецепторов слизистой оболочки толстой кишки. К ним относятся антрахиноны — корень ревеня, отвар из коры и плодов крушины, лист сенны и препараты из него (таблетки «Сенаде» и др.), «Регулакс», «Бисакодил» в свечах, касторовое масло для приема внутрь;

4)                         препараты, размягчающие плотные каловые массы: вводятся в виде масляных клизм (вазелиновое масло).

Из препаратов первой группы наиболее часто для лечения запоров у детей используется лактулоза («Дюфалак»). Лактулоза не только снимает запоры, но и способствует восстановлению нормального состава микрофлоры кишечника не менее чем у 79% детей.

Назначают лактулозу 1—2 раза в сутки за 1—1,5 ч до приема пищи. Начальная доза для ребенка грудного возраста составляет 10 мл, после нормализации стула в течение еще 2—4 недель, а иногда и больше назначают прием лактулозы в поддерживающей дозе 5 мл.

Препараты второй группы имеют ряд нежелательных побочных эффектов, которые ограничивают их применение в детском возрасте: аллергические реакции, возможны спровоцированная слабительными препаратами диарея с довольно тяжелыми метаболическими и электролитными расстройствами, меланоз толстой кишки. Кроме того, у большинства детей отмечается такой особенный эффект, как лекарственное привыкание при длительном применении слабительных, когда свободный акт дефекации возможен только на фоне их постоянного приема, причем дозу препарата необходимо будет постоянно увеличивать. В связи с этим для лечения запоров у грудных детей солевые слабительные не следует применять без назначения врача.

Прокинетики — это лекарственные препараты, способные стимулировать сократительную деятельность толстой кишки. Чаще всего используется цизаприд, не вызывающий электролитных нарушений в организме ребенка. Препарат выпускается в форме суспензии и в таблетках. Доза цизаприда для детей первого года жизни составляет 0,2 мг/кг 2—3 раза в день за 15— 20 мин до еды. Цизаприд следует с осторожностью назначать детям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями сердечного ритма, так как одним из его побочных действий является провоцирование аритмии.

Поскольку при хронических запорах часто отмечаются изменения микрофлоры кишечника, то добавление в лечение эубиотиков позволяет получить более быстрый эффект.

В лечении хронических запоров у детей часто используются препараты метаболитного действия — глицин, биотредин, лимонтар, поливитамины, хороший эффект дают применение физиотерапевтических методов лечения, криомассаж, ЛФК.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга — это наследственно обусловленная аномалия развития толстого кишечника, мальчики болеют в 4— 5 раз чаще девочек. В связи с патологией нервных узлов (ганглиев) кишечной стенки изменяются все ее слои, вследствие чего отсутствуют перистальтические движения пораженного участка кишечника и он служит препятствием для прохождения кишечного содержимого в нижележащие отделы. В результате содержимое кишечника скапливается выше лишенного нервных ганглиев участка, вызывая постепенное расширение расположенных выше отделов, а усиленная перистальтика отдела, расположенного непосредственно над местом аномалии, приводит к утолщению кишечной стенки.

У новорожденных грудных детей болезнь Гиршпрунга часто протекает декомпенсированно, по типу острой низкой кишечной непроходимости. Заболевание начинается остро, быстро прогрессирует. У детей отсутствует стул, живот вздут, нарастают симптомы каловой интоксикации — рвота, бледность кожи и слизистых, падение артериального давления, вялость ребенка. Развитие кишечной непроходимости требует проведения экстренного хирургического вмешательства.

Основными признаками болезни Гиршпрунга являются длительные и постоянные запоры, а также задержка газов и вследствие этого вздутие кишечника. Однако у некоторых грудных детей первыми проявлениями болезни Гиршпрунга могут быть поносы.

В некоторых случаях заболевание может протекать в компенсированной и субкомпенсированной форме. В этом случае единственным признаком болезни являются частые запоры. Но на первом году жизни ребенка опорожнение кишечника достаточно легко достигается с помощью очистительных клизм, и лишь со временем клизмы становятся недостаточно эффективными. Иногда стул отсутствует по 3—4 дня, заметно вздутие живота. Метеоризм (повышенное газообразование) уже с первых месяцев жизни вызывает увеличение размеров и изменение формы живота: пупок сглажен или выбухает и расположен ниже, чем обычно. Смещение растянутой кишки в сторону придает животу асимметричную форму.

Брюшная стенка может быть дряблой, под кожей на глаз или при ощупывании определяются контуры расширенных кишечных петель и видна их перистальтика. В некоторых случаях можно пропальпировать скопившиеся каловые массы в форме округлого плотного образования. Начальные проявления запоров, их тяжесть и длительность в последующем во многом зависят от длины сегмента, лишенного нервных сплетений, характера вскармливания и компенсаторных возможностей кишечника. Если измененный сегмент кишечника короткий, задержка мекония, а затем кала у новорожденных ограничивается 1—2 днями и легко разрешается очистительной клизмой. При длинной зоне поражения нарастает картина кишечной непроходимости.

Без проведения лечения запоры неуклонно прогрессируют. Прогрессирование запоров менее заметно, когда ребенок находится на грудном вскармливании: продвижение кишечного содержимого в этом случае обеспечивается компенсаторными усилиями вышележащих отделов кишечника. После введения  прикорма или перехода на искусственное вскармливание, когда фекалии приобретают более густую консистенцию, компенсаторные усилия кишечника становятся менее эффективными и запоры заметно усиливаются, все чаще приходится прибегать к очистительным клизмам. Вследствие хронических запоров у детей развиваются симптомы так называемой каловой интоксикации — гипотрофия, анемия, нарушения водно-солевого и белкового обмена.

Лечение болезни Гиршпрунга только хирургическое — это радикальная хирургическая операция, заключающаяся в удалении пораженного участка с частью расширенной кишки. Оптимальным сроком для выполнения радикальной операции считают возраст 2—3 года. До операции проводится консервативное лечение в домашних условиях с целью регулярного опорожнения кишечника, соответственно возрасту назначают послабляющую диету с включением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (овсяной и гречневой каши, чернослива, свеклы, моркови, яблок, кисломолочных продуктов). Родители должны обучиться методике проведения массажа живота, который следует проводить ежедневно в течение 10— 15 мин перед каждым приемом пищи. При минимальной задержке стула проводятся различные виды клизм (обычно очистительная).

Добавить комментарий